國家醫(yī)保局點(diǎn)名30家醫(yī)院嚴(yán)查性別不符醫(yī)保違規(guī)

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2024-09-02 08:07:32 新浪財(cái)經(jīng)

國家醫(yī)保局點(diǎn)名30家醫(yī)院

2024年8月31日發(fā)布的信息顯示,，醫(yī)保領(lǐng)域正通過大數(shù)據(jù)手段加強(qiáng)對(duì)基金使用的監(jiān)管，有效揭露了診斷、用藥與患者性別不符這一普遍存在的違規(guī)現(xiàn)象。當(dāng)天，國家醫(yī)保局官方公眾號(hào)發(fā)表文章《誰在給男性患者做婦科類診療？》,，公開了30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)及30名醫(yī)生在為男性提供婦科類診療方面的違規(guī)排名情況,。國家醫(yī)保局點(diǎn)名30家醫(yī)院,！

各地醫(yī)保部門積極響應(yīng)上級(jí)指示，對(duì)收到的醫(yī)保大數(shù)據(jù)異常線索進(jìn)行了細(xì)致核查,，查實(shí)了不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的違規(guī)行為,。未來，篩查范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大，確保徹底清理所有涉及性別異常的醫(yī)保結(jié)算問題,。諸如“宮腔鏡檢查”等婦科診療項(xiàng)目竟也出現(xiàn)在男性患者的醫(yī)保費(fèi)用清單中,，且多數(shù)違規(guī)行為發(fā)生在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括一些中心醫(yī)院,、人民醫(yī)院和婦幼保健院,。其中，耒陽市人民醫(yī)院被點(diǎn)名,，記錄顯示其一年內(nèi)實(shí)施了1600余次不當(dāng)檢查,，盡管該醫(yī)院享有較高聲譽(yù)。

醫(yī)保違規(guī)行為中,，將性別不匹配的診療項(xiàng)目或藥物開給患者較為常見,，例如男性接受女性專屬檢查、女性使用男性特有項(xiàng)目或藥物等,。文章揭示,，部分機(jī)構(gòu)通過串換醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目實(shí)施欺詐，如將自費(fèi)婦科檢查偽造成可報(bào)銷項(xiàng)目,，旨在非法套取醫(yī)保資金。另一些情況下,，則是醫(yī)務(wù)人員默許女性患者借用男性家屬的醫(yī)保憑證進(jìn)行婦科診療費(fèi)用結(jié)算,。

地方醫(yī)保部門已多次通報(bào)類似騙保案例，如江西省,、內(nèi)蒙古興安盟及陜西省子長市均發(fā)現(xiàn)并處理了違規(guī)使用醫(yī)?；鹬Ц缎詣e不符藥品的情況。這些違法行為在醫(yī)保監(jiān)管引入大數(shù)據(jù)技術(shù)后更易被識(shí)別,，因?yàn)橄到y(tǒng)能迅速分析費(fèi)用數(shù)據(jù),，鎖定違規(guī)操作。

中國政法大學(xué)商學(xué)院高秋明副教授指出,，大數(shù)據(jù)技術(shù)增強(qiáng)了醫(yī)保監(jiān)管效能,，解決了監(jiān)管覆蓋面廣、工作量大與人力不足的矛盾,。國家醫(yī)保局也利用大數(shù)據(jù)模型在飛行檢查前篩選出可疑騙保線索,，并自2022年起，在全國醫(yī)保信息平臺(tái)上建立了反欺詐監(jiān)測專區(qū),，開發(fā)了多種數(shù)據(jù)分析模型,，還在多個(gè)城市推進(jìn)反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)工作。

(責(zé)任編輯：盧其龍 CN070)

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