國家醫(yī)保局點名30家醫(yī)院嚴查性別不符醫(yī)保違規(guī)

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2024-09-02 08:07:32 新浪財經(jīng)

國家醫(yī)保局點名30家醫(yī)院

2024年8月31日發(fā)布的信息顯示，醫(yī)保領域正通過大數(shù)據(jù)手段加強對基金使用的監(jiān)管,，有效揭露了診斷,、用藥與患者性別不符這一普遍存在的違規(guī)現(xiàn)象,。當天,，國家醫(yī)保局官方公眾號發(fā)表文章《誰在給男性患者做婦科類診療,？》,，公開了30家醫(yī)療機構及30名醫(yī)生在為男性提供婦科類診療方面的違規(guī)排名情況,。國家醫(yī)保局點名30家醫(yī)院,！

各地醫(yī)保部門積極響應上級指示，對收到的醫(yī)保大數(shù)據(jù)異常線索進行了細致核查,，查實了不少醫(yī)療機構存在的違規(guī)行為,。未來，篩查范圍將進一步擴大,，確保徹底清理所有涉及性別異常的醫(yī)保結算問題,。諸如“宮腔鏡檢查”等婦科診療項目竟也出現(xiàn)在男性患者的醫(yī)保費用清單中，且多數(shù)違規(guī)行為發(fā)生在公立醫(yī)療機構,，包括一些中心醫(yī)院,、人民醫(yī)院和婦幼保健院。其中,，耒陽市人民醫(yī)院被點名,，記錄顯示其一年內(nèi)實施了1600余次不當檢查，盡管該醫(yī)院享有較高聲譽,。

醫(yī)保違規(guī)行為中,，將性別不匹配的診療項目或藥物開給患者較為常見，例如男性接受女性專屬檢查,、女性使用男性特有項目或藥物等,。文章揭示，部分機構通過串換醫(yī)保報銷項目實施欺詐,，如將自費婦科檢查偽造成可報銷項目,，旨在非法套取醫(yī)保資金。另一些情況下,，則是醫(yī)務人員默許女性患者借用男性家屬的醫(yī)保憑證進行婦科診療費用結算,。

地方醫(yī)保部門已多次通報類似騙保案例，如江西省,、內(nèi)蒙古興安盟及陜西省子長市均發(fā)現(xiàn)并處理了違規(guī)使用醫(yī)?；鹬Ц缎詣e不符藥品的情況,。這些違法行為在醫(yī)保監(jiān)管引入大數(shù)據(jù)技術后更易被識別，因為系統(tǒng)能迅速分析費用數(shù)據(jù),，鎖定違規(guī)操作,。

中國政法大學商學院高秋明副教授指出，大數(shù)據(jù)技術增強了醫(yī)保監(jiān)管效能,，解決了監(jiān)管覆蓋面廣,、工作量大與人力不足的矛盾。國家醫(yī)保局也利用大數(shù)據(jù)模型在飛行檢查前篩選出可疑騙保線索,，并自2022年起，在全國醫(yī)保信息平臺上建立了反欺詐監(jiān)測專區(qū),，開發(fā)了多種數(shù)據(jù)分析模型,，還在多個城市推進反欺詐大數(shù)據(jù)應用監(jiān)管試點工作。

(責任編輯：盧其龍 CN070)

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