50萬保額重疾險幼兒身故只退1.38萬 理賠爭議引關(guān)注(2)
這一事件雖然只是個例,，卻暴露了保險行業(yè)在疾病定義,、理賠標(biāo)準(zhǔn)等方面的矛盾,。保險公司要考慮風(fēng)險識別、賠付壓力甚至不良因素,，而客戶尋求的是健康風(fēng)險保障,。如何從風(fēng)險分擔(dān)、公平與人文關(guān)懷等角度找到平衡成為關(guān)鍵問題,。
張女士因不滿保險公司決定,，選擇向律師求助。經(jīng)過律師介入,，最終保險公司同意賠付,，并承諾同類案件也將按相同方式處理。負責(zé)此案的上海恒復(fù)律師事務(wù)所律師黃丹認為,，在這個案件中,，孩子因暴發(fā)性心肌炎身故，保險公司直接做出“重疾拒賠”決定不合理,。法律專家也指出,，醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和保險合同的標(biāo)準(zhǔn)不同，患者多在數(shù)小時內(nèi)死亡,，不可能按照合同約定的方式生病,。
有業(yè)內(nèi)人士指出，設(shè)置嚴(yán)苛條款實質(zhì)是保險精算模型控制下的風(fēng)險規(guī)避方式,。以少兒險為例,，身故僅退保費的設(shè)計將公司成本壓縮至極限。廣東知險律師事務(wù)所律師劉瑞提到,，疾病本身與保險之間存在三重標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院確定疾病是否達到重疾程度,；保險公司確定達到哪種程度才會賠付；司法標(biāo)準(zhǔn)檢驗合同約定是否合理合法,。
上海蘭迪律師事務(wù)所高級合伙人陳禹彥表示,，保險公司最初的拒賠有一定合同依據(jù)，但太機械,。此次事件中,，雖然投保人得到了滿意結(jié)果，但這僅僅是個案上的處理,。后續(xù)如何形成行業(yè)內(nèi)的處理規(guī)范,，甚至上升到立法層面，才是更值得反思的問題。王國軍教授建議,，化解重疾險理賠難題應(yīng)從建立動態(tài)化條款更新機制開始,，加大修訂頻率，減少糾紛,。同時,，保險公司應(yīng)在理賠時做到合規(guī)經(jīng)營,，溫暖理賠,。
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