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上海首例醫(yī)?;鹱穬敯感?明確責(zé)任歸屬

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2025-03-26 10:08:54  百家號(hào)

上海首例醫(yī)保基金追償案宣判!出租車(chē)撞傷行人,肇事司機(jī)被認(rèn)定承擔(dān)事故全部責(zé)任。傷者住院治療花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)中,,4萬(wàn)余元由醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付,其余則由傷者自行支付,。此后,出租車(chē)公司及保險(xiǎn)公司向傷者賠付了其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi),。那么,,由醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付的費(fèi)用該由誰(shuí)來(lái)承擔(dān),?

上海首例醫(yī)?;鹱穬敯感?/></p><p>3月25日下午,上海浦東新區(qū)人民法院開(kāi)庭審理了浦東新區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心與某出租車(chē)公司,、某保險(xiǎn)公司的追償權(quán)糾紛案,。法院當(dāng)庭作出一審判決:案涉醫(yī)療費(fèi)4萬(wàn)余元系受害人因交通事故支出的相關(guān)費(fèi)用,,原告要求兩被告返還醫(yī)保基金先行支付的醫(yī)療費(fèi)合法有據(jù),,予以支持,。關(guān)于兩被告的責(zé)任承擔(dān),保險(xiǎn)公司應(yīng)在剩余保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)返還原告醫(yī)?;鹣刃兄Ц恫糠?.68萬(wàn)余元,,余額3.8萬(wàn)余元由出租車(chē)公司返還原告。</p><p>這是《上海市醫(yī)療保障條例》實(shí)施后,,上海法院判決的首例由醫(yī)保中心作為原告提起的醫(yī)?;鹱穬敯讣?/p><p>2021年7月,,某出租車(chē)公司員工汪某駕駛出租車(chē)與行人趙某發(fā)生碰撞,,造成趙某受傷。因汪某違反禮讓行人的規(guī)定,,最終被認(rèn)定承擔(dān)事故全部責(zé)任,。事發(fā)后,趙某住院治療產(chǎn)生了近15萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi),,其中4萬(wàn)余元由醫(yī)保賬戶(hù)統(tǒng)籌支付,,其余部分由趙某自行支付。</p><p>趙某隨后將出租車(chē)公司和承保肇事車(chē)輛的保險(xiǎn)公司告上法庭,,法院判決保險(xiǎn)公司賠償趙某醫(yī)療費(fèi),、殘疾賠償金、護(hù)理費(fèi)等共計(jì)16萬(wàn)余元,。出租車(chē)公司也預(yù)付了趙某5萬(wàn)元用于治療,,并在該案中進(jìn)行了結(jié)算。雙方均未提出上訴,,出租車(chē)公司和保險(xiǎn)公司自動(dòng)履行了判決,。</p><p>然而,醫(yī)?;饓|付的4萬(wàn)余元該由誰(shuí)來(lái)支付,?根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后有權(quán)向第三人追償,。今年3月1日起施行的《上海市醫(yī)療保障條例》明確規(guī)定,,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)依法追償,。因此,,醫(yī)保中心向浦東法院提起訴訟,請(qǐng)求判令出租車(chē)公司,、保險(xiǎn)公司返還醫(yī)?;鹣刃袎|付的4萬(wàn)余元,。</p><p>庭審中,出租車(chē)公司辯稱(chēng),,4萬(wàn)余元醫(yī)療費(fèi)均用于治療趙某自身疾病,,與案涉交通事故無(wú)直接因果關(guān)系,不應(yīng)由該公司承擔(dān),。保險(xiǎn)公司則認(rèn)為,,案涉車(chē)輛在該公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn)(限額20萬(wàn)元)和商業(yè)三者險(xiǎn)(限額10萬(wàn)元),該公司已在交通事故案件中履行了相應(yīng)賠付義務(wù),,即使法院判決自己應(yīng)承擔(dān)返還責(zé)任,,也應(yīng)在剩余保險(xiǎn)限額內(nèi)處理。同時(shí),,醫(yī)保中心起訴已超過(guò)三年訴訟時(shí)效,。</p><p>法院認(rèn)為,在交通事故案中,,已明確出租車(chē)公司承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任,,保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)賠付責(zé)任。案涉醫(yī)療費(fèi)是交通事故中被侵權(quán)人為治療傷情支出的費(fèi)用,,屬于法定賠償范圍,,醫(yī)保統(tǒng)籌基金先行墊付了該部分費(fèi)用,兩被告應(yīng)予支付,。此外,,被侵權(quán)人住院治療均有相應(yīng)病史、診斷證明,、鑒定報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票等為證,,屬于必要且合理費(fèi)用,。前案判決后兩被告均未提起上訴,并在判決生效后自動(dòng)履行,,故法院對(duì)兩被告辯稱(chēng)案涉醫(yī)療費(fèi)與趙某因交通事故受傷所需治療不具有關(guān)聯(lián)性的意見(jiàn)不予采納,。</p><p>關(guān)于訴訟時(shí)效問(wèn)題,法院認(rèn)為訴訟時(shí)效期間自權(quán)利人知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利受到損害以及義務(wù)人之日起算,。前案判決于2022年9月8日作出,,本案訴訟時(shí)效應(yīng)從醫(yī)保中心獲悉判決書(shū)之日起計(jì)算。保險(xiǎn)公司主張已經(jīng)超過(guò)三年訴訟時(shí)效,,法院不予采納,。</p><p>對(duì)于追償范圍及各方責(zé)任的承擔(dān),法院表示,,保險(xiǎn)公司應(yīng)在商業(yè)三者險(xiǎn)剩余限額內(nèi)予以賠付,。</p><p>庭審結(jié)束后,,浦東新區(qū)醫(yī)保事務(wù)中心主任倪政韋表示,醫(yī)?;鸬淖穬敼ぷ鞔嬖诓簧匐y點(diǎn),,如信息不對(duì)稱(chēng)、被侵權(quán)人不配合等,。隨著《上海市醫(yī)療保障條例》的實(shí)施,,明確了醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)的追償主體地位。上海高院通過(guò)數(shù)字法院建設(shè),,實(shí)現(xiàn)了案件信息互聯(lián)互通,,有助于追回醫(yī)保基金,,維護(hù)基金安全,,提高基金使用效率,促進(jìn)社會(huì)公平正義,。</p>
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(責(zé)任編輯:盧其龍 CN070)
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