上海首例醫(yī)保基金追償案宣判,！出租車(chē)撞傷行人,，肇事司機(jī)被認(rèn)定承擔(dān)事故全部責(zé)任。傷者住院治療花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)中,，4萬(wàn)余元由醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付,，其余則由傷者自行支付,。此后，出租車(chē)公司及保險(xiǎn)公司向傷者賠付了其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi),。那么,，由醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付的費(fèi)用該由誰(shuí)來(lái)承擔(dān),？

3月25日下午,，上海浦東新區(qū)人民法院開(kāi)庭審理了浦東新區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心與某出租車(chē)公司、某保險(xiǎn)公司的追償權(quán)糾紛案,。法院當(dāng)庭作出一審判決：案涉醫(yī)療費(fèi)4萬(wàn)余元系受害人因交通事故支出的相關(guān)費(fèi)用,，原告要求兩被告返還醫(yī)保基金先行支付的醫(yī)療費(fèi)合法有據(jù),，予以支持,。關(guān)于兩被告的責(zé)任承擔(dān)，保險(xiǎn)公司應(yīng)在剩余保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)返還原告醫(yī)?；鹣刃兄Ц恫糠?.68萬(wàn)余元,，余額3.8萬(wàn)余元由出租車(chē)公司返還原告。

這是《上海市醫(yī)療保障條例》實(shí)施后,，上海法院判決的首例由醫(yī)保中心作為原告提起的醫(yī)?；鹱穬敯讣?/p>

2021年7月，某出租車(chē)公司員工汪某駕駛出租車(chē)與行人趙某發(fā)生碰撞,，造成趙某受傷,。因汪某違反禮讓行人的規(guī)定，最終被認(rèn)定承擔(dān)事故全部責(zé)任,。事發(fā)后,，趙某住院治療產(chǎn)生了近15萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)，其中4萬(wàn)余元由醫(yī)保賬戶(hù)統(tǒng)籌支付,，其余部分由趙某自行支付,。

趙某隨后將出租車(chē)公司和承保肇事車(chē)輛的保險(xiǎn)公司告上法庭，法院判決保險(xiǎn)公司賠償趙某醫(yī)療費(fèi),、殘疾賠償金,、護(hù)理費(fèi)等共計(jì)16萬(wàn)余元。出租車(chē)公司也預(yù)付了趙某5萬(wàn)元用于治療,，并在該案中進(jìn)行了結(jié)算,。雙方均未提出上訴，出租車(chē)公司和保險(xiǎn)公司自動(dòng)履行了判決,。

然而,，醫(yī)保基金墊付的4萬(wàn)余元該由誰(shuí)來(lái)支付,？根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后有權(quán)向第三人追償。今年3月1日起施行的《上海市醫(yī)療保障條例》明確規(guī)定,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的,，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)依法追償。因此,，醫(yī)保中心向浦東法院提起訴訟,，請(qǐng)求判令出租車(chē)公司、保險(xiǎn)公司返還醫(yī)?；鹣刃袎|付的4萬(wàn)余元,。

庭審中，出租車(chē)公司辯稱(chēng),，4萬(wàn)余元醫(yī)療費(fèi)均用于治療趙某自身疾病,，與案涉交通事故無(wú)直接因果關(guān)系，不應(yīng)由該公司承擔(dān),。保險(xiǎn)公司則認(rèn)為,，案涉車(chē)輛在該公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn)（限額20萬(wàn)元）和商業(yè)三者險(xiǎn)（限額10萬(wàn)元），該公司已在交通事故案件中履行了相應(yīng)賠付義務(wù),，即使法院判決自己應(yīng)承擔(dān)返還責(zé)任,，也應(yīng)在剩余保險(xiǎn)限額內(nèi)處理,。同時(shí)，醫(yī)保中心起訴已超過(guò)三年訴訟時(shí)效,。

法院認(rèn)為,，在交通事故案中，已明確出租車(chē)公司承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任,，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)賠付責(zé)任,。案涉醫(yī)療費(fèi)是交通事故中被侵權(quán)人為治療傷情支出的費(fèi)用，屬于法定賠償范圍,，醫(yī)保統(tǒng)籌基金先行墊付了該部分費(fèi)用,，兩被告應(yīng)予支付。此外,，被侵權(quán)人住院治療均有相應(yīng)病史,、診斷證明、鑒定報(bào)告,、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票等為證,，屬于必要且合理費(fèi)用。前案判決后兩被告均未提起上訴,，并在判決生效后自動(dòng)履行,，故法院對(duì)兩被告辯稱(chēng)案涉醫(yī)療費(fèi)與趙某因交通事故受傷所需治療不具有關(guān)聯(lián)性的意見(jiàn)不予采納。

關(guān)于訴訟時(shí)效問(wèn)題,，法院認(rèn)為訴訟時(shí)效期間自權(quán)利人知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利受到損害以及義務(wù)人之日起算,。前案判決于2022年9月8日作出，本案訴訟時(shí)效應(yīng)從醫(yī)保中心獲悉判決書(shū)之日起計(jì)算,。保險(xiǎn)公司主張已經(jīng)超過(guò)三年訴訟時(shí)效,，法院不予采納,。

對(duì)于追償范圍及各方責(zé)任的承擔(dān),，法院表示，保險(xiǎn)公司應(yīng)在商業(yè)三者險(xiǎn)剩余限額內(nèi)予以賠付,。

庭審結(jié)束后,，浦東新區(qū)醫(yī)保事務(wù)中心主任倪政韋表示，醫(yī)?；鸬淖穬敼ぷ鞔嬖诓簧匐y點(diǎn),，如信息不對(duì)稱(chēng)、被侵權(quán)人不配合等,。隨著《上海市醫(yī)療保障條例》的實(shí)施,，明確了醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)的追償主體地位。上海高院通過(guò)數(shù)字法院建設(shè),，實(shí)現(xiàn)了案件信息互聯(lián)互通,，有助于追回醫(yī)?；穑S護(hù)基金安全,，提高基金使用效率,，促進(jìn)社會(huì)公平正義。