（十）天氣情況

事發(fā)時(shí)間為2024年10月27日15時(shí)13分許，天氣為陰到多云,，東北風(fēng)2級(jí),，對(duì)事故發(fā)生無(wú)影響,。

（十一）司法鑒定情況

2024年11月22日,，深圳市公安局龍崗分局大運(yùn)城派出所委托廣東中一司法鑒定中心對(duì)寧某死亡原因進(jìn)行鑒定,。2024年12月23日,，廣東中一司法鑒定中心出具《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》,，鑒定意見(jiàn)：寧某系觸碰大面積之鈍性物體（如高墜）造成腦挫傷、創(chuàng)傷性失血性休克致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,，雖經(jīng)近一月時(shí)間搶救,，終因多器官功能衰竭死亡。

六,、事發(fā)單位界定

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定,，事故相關(guān)單位關(guān)系如下：

1.深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院將300套空調(diào)機(jī)的采購(gòu)、拆除,、安裝,、搬運(yùn)、維護(hù),、材料等整體發(fā)包給深圳市中昭科技有限公司,，深圳市中昭科技有限公司將空調(diào)的拆除、安裝,、搬運(yùn)等分包給深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行,，深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行組織林某等人按照380-420元/臺(tái)不等的價(jià)格拆裝空調(diào)，最終按實(shí)際完成的臺(tái)數(shù)結(jié)算工錢(qián)。

2.深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行報(bào)價(jià)后深圳市中昭科技有限公司通知深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行組織人員到深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院進(jìn)行拆除安裝空調(diào),，雙方已進(jìn)入實(shí)質(zhì)的合同履約階段,。

基于分析可以界定，事故是發(fā)生在拆除舊空調(diào)室外機(jī)過(guò)程中,，空調(diào)拆除安裝的發(fā)包單位是深圳市中昭科技有限公司,，空調(diào)拆除安裝的承包單位深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行，故事故的發(fā)生單位為深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行,。

七,、事故相關(guān)單位安全管理情況

（一）深圳市中昭科技有限公司存在的安全管理情況

深圳市中昭科技有限公司作為發(fā)包單位，未與深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行簽訂《安全管理協(xié)議》約定各自的安全管理職責(zé),；對(duì)深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行空調(diào)更換安裝項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作實(shí)施統(tǒng)一協(xié)調(diào),、管理不力；未發(fā)現(xiàn)寧某特種作業(yè)操作證未按期復(fù)審,，操作證已失效的問(wèn)題,。

（二）深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行存在的安全管理情況

深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行經(jīng)營(yíng)者杜某只是口頭交代了作業(yè)人員作業(yè)時(shí)安全方面的注意事項(xiàng)，但深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行未全面履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任：1.未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,；2.未制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度,；3.安全教育培訓(xùn)流于形式；4.未監(jiān)督,、教育高處作業(yè)人員按照使用規(guī)則使用防護(hù)用品,。

八、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

寧某在高處作業(yè)過(guò)程中,，使用安全扣防脫裝置失效的生命繩,，安全帶掛在生命繩的安全扣內(nèi)，安全帶從生命繩的安全扣內(nèi)脫出,，墜落地面過(guò)程中生命繩和安全帶未起到保護(hù)作用,。

（二）間接原因

1.寧某特種作業(yè)操作證未按期復(fù)審，特種作業(yè)操作證已失效,。

2.深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行安排特種作業(yè)操作證已失效人員進(jìn)行高處作業(yè),。

3.深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制；未制定高處作業(yè)和特種作業(yè)人員的規(guī)章管理制度,；安全教育流于形式,，高處作業(yè)人員不掌握安全技能；未建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,，對(duì)高處作業(yè)人員特種作業(yè)操作證已失效的情況失察,，作業(yè)前未對(duì)生命繩的安全扣進(jìn)行檢查；未監(jiān)督,、教育高處作業(yè)人員按照規(guī)則使用防護(hù)用品,。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，龍崗龍城深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行“10·27”一般高處墜落死亡事故是一起因深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理不到位,，寧某在高處作業(yè)過(guò)程中,，使用安全扣防脫裝置失效的生命繩而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

九,、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)

根據(jù)事故調(diào)查情況,，調(diào)查組對(duì)事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見(jiàn)：

（一）因在事故中死亡免于追究責(zé)任人員

寧某在高處作業(yè)過(guò)程中，使用安全扣防脫裝置失效的生命繩,，安全帶從生命繩的安全扣內(nèi)脫出導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,，鑒于其在事故中死亡,，建議免于追究其責(zé)任。

（二）對(duì)事故責(zé)任人員的處理建議

1.深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行經(jīng)營(yíng)者杜某安排特種作業(yè)操作證已失效人員進(jìn)行高處作業(yè),；未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,；未制定高處作業(yè)和特種作業(yè)人員的規(guī)章管理制度；安全教育培訓(xùn)流于形式,；未建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,，對(duì)高處作業(yè)人員特種作業(yè)操作證已失效的情況失察，作業(yè)前未對(duì)生命繩的安全扣進(jìn)行檢查,；未監(jiān)督,、教育高處作業(yè)人員按照規(guī)則使用防護(hù)用品，其行為涉嫌犯罪,。建議由公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任,。

2.深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行臨聘管理者林某未履行安全管理職責(zé)，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患,，未發(fā)現(xiàn)特種作業(yè)操作證已失效人員進(jìn)行高處作業(yè),，未發(fā)現(xiàn)生命繩的安全扣防脫裝置失效，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項(xiàng)的規(guī)定,。建議由龍崗區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰,。

十、發(fā)現(xiàn)的其他問(wèn)題

深圳市中昭科技有限公司未與深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行簽訂《安全管理協(xié)議》,，也未約定各自的安全管理職責(zé),；對(duì)深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不力,，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定,。建議由龍崗區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款之規(guī)定對(duì)深圳市中昭科技有限公司、秦某進(jìn)行處罰,。

十一,、監(jiān)管部門(mén)履職情況

深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院屬于省屬事業(yè)單位，作為項(xiàng)目建設(shè)單位應(yīng)自行履行安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé),。根據(jù)《深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院小散零星作業(yè)安全工作指引》第三條“校內(nèi)各單位按照誰(shuí)主管,、誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則，認(rèn)真監(jiān)督施工單位做好小散零星作業(yè)的安全管理,，督促施工單位嚴(yán)格落實(shí)安全管理措施”,，深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院在實(shí)施深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院教室空調(diào)更新項(xiàng)目過(guò)程中，安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào),、管理不力,，建議由深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院對(duì)項(xiàng)目相關(guān)責(zé)任人按照相關(guān)管理規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)送龍崗區(qū)應(yīng)急管理局,。

十二,、事故教訓(xùn)

此次事故的發(fā)生，暴露出以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：一是未制定特種作業(yè)人員和高處作業(yè)規(guī)章管理制度,，現(xiàn)場(chǎng)管理人員無(wú)章可循,；二是項(xiàng)目管理人員特種作業(yè)安全知識(shí)缺乏，未發(fā)現(xiàn)高處作業(yè)人員特種作業(yè)操作證因未復(fù)審而失效,；三是空調(diào)更換安裝項(xiàng)目人員臨時(shí)雇傭拼湊,，安全防護(hù)用品自帶，現(xiàn)場(chǎng)管理人員責(zé)任心不強(qiáng),，安全防護(hù)用品無(wú)人檢查,，現(xiàn)場(chǎng)安全管理層層失守；四是安全教育培訓(xùn)流于形式,，高處作業(yè)人員不掌握安全防護(hù)用品正確使用方法,。五是未簽訂安全管理協(xié)議，項(xiàng)目安全管理職責(zé)不清,。

十三,、事故防范措施建議

（一）深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行

深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行要深刻吸取事故教訓(xùn)，立即組織力量進(jìn)行整改,。一要組織建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系,；二要組織制定特種作業(yè)人員安全管理制度；三要加強(qiáng)安全生產(chǎn)知識(shí)和安全操作技能的教育培訓(xùn),，確保管理人員具備空調(diào)更換安裝的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力,，保證作業(yè)人員能夠正確的使用防護(hù)用品；四要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理能力,，提高管理人員的責(zé)任意識(shí),，加強(qiáng)臨聘人員的管理工作，及時(shí)的發(fā)現(xiàn)與糾正人的不安全行為,、物的不安全狀態(tài),；五要加強(qiáng)防護(hù)用品的管理和檢查,，確保防護(hù)用品安全有效；六要學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》,，依法履行安全管理職責(zé),。

（二）深圳市中昭科技有限公司

深圳市中昭科技有限公司要加強(qiáng)項(xiàng)目分包隊(duì)伍的管理。一要學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》,，依法履行安全管理職責(zé),；二要切實(shí)承擔(dān)起空調(diào)更換安裝發(fā)包單位的安全管理職責(zé)，與分包單位簽訂專門(mén)的安全管理協(xié)議約定各自的安全管理職責(zé),；三要切實(shí)肩負(fù)起對(duì)分包單位作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào),、管理職責(zé)，定期進(jìn)行安全檢查,，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題,，要及時(shí)督促分包單位整改；四要加強(qiáng)特種作業(yè)人員入場(chǎng)檢查的管理,，堅(jiān)決杜絕無(wú)證,、假證,、失效證的人員進(jìn)場(chǎng)作業(yè),。

（三）深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院

深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院要提高認(rèn)識(shí)，切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),。一要自上而下組織各部門(mén)的相關(guān)工作人員進(jìn)行事故警示教育,；二要加強(qiáng)文件、會(huì)議精神的學(xué)習(xí)和傳達(dá)工作,；三要查缺補(bǔ)漏,，消除事故暴露出來(lái)的短板和漏洞；四要嚴(yán)格落實(shí)“三管三必須”,，建立考核機(jī)制,，通過(guò)考核形成抓手，做到事前防,、事中管,、出事追；五要加強(qiáng)教育培訓(xùn),，提高各部門(mén)管理人員的安全管理知識(shí)和意識(shí),；六要明確項(xiàng)目專人管理，建立職責(zé)清單,；七要制定危險(xiǎn)作業(yè)和特種作業(yè)管理制度,，切實(shí)保障危險(xiǎn)作業(yè)、特種作業(yè)安全有序,。