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監(jiān)管不足處罰弱 醫(yī)?;鸨O(jiān)管制度籠子須織密扎牢

監(jiān)管不足處罰弱 醫(yī)保基金監(jiān)管制度籠子須織密扎牢
2020-03-25 10:03:01 法制日?qǐng)?bào)

□ 本報(bào)記者 杜曉

□ 本報(bào)實(shí)習(xí)生 金宇

不久前,,中共中央,、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》,提出要織密扎牢醫(yī)?;鸨O(jiān)管的制度籠子,著力推進(jìn)監(jiān)管體制改革,,建立健全醫(yī)療保障信用管理體系,,以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,確?;鸢踩咝?、合理使用。

國(guó)家醫(yī)療保障局黨組書記,、局長(zhǎng)胡靜林近日撰文指出,,當(dāng)前醫(yī)保基金欺詐騙保形勢(shì)嚴(yán)峻,,一方面是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革不到位,醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利動(dòng)機(jī)強(qiáng),;另一方面也與長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)基金監(jiān)管失之于寬,、失之于軟有關(guān),主要是監(jiān)管制度缺失,,監(jiān)管能力不足,,處罰力度偏弱。近年開展的打擊欺詐騙保行動(dòng)已經(jīng)形成“治標(biāo)”之勢(shì),,離“治本”還有較大差距,,要做好長(zhǎng)期、反復(fù)斗爭(zhēng)的準(zhǔn)備,。

醫(yī)?;鹗侨嗣袢罕姷摹氨CX”。長(zhǎng)期以來(lái),,人們對(duì)各類醫(yī)?;鹌墼p問(wèn)題深惡痛絕?!斗ㄖ迫?qǐng)?bào)》記者對(duì)此進(jìn)行了采訪。

誘導(dǎo)住院串換藥品

醫(yī)保欺詐屢見(jiàn)不鮮

曾就職于某醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生王蒿(化名)對(duì)醫(yī)生聯(lián)合患者騙取醫(yī)?;饐?wèn)題有一定了解。

據(jù)王蒿介紹,,有的醫(yī)生會(huì)向親戚朋友借身份證,,有時(shí)上級(jí)部門還會(huì)要求一個(gè)醫(yī)生搜集一定數(shù)量的身份證,因?yàn)橐粋€(gè)身份證就意味著一筆數(shù)額不小的醫(yī)?;?。

王蒿告訴《法制日?qǐng)?bào)》記者,有了身份證后,,后續(xù)的診斷,、開處方、住院等都交給醫(yī)生來(lái)操作,,這一切都無(wú)需本人到場(chǎng),。

“有的人根本沒(méi)病或者只是有點(diǎn)小毛病,,達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn),就把病歷寫得嚴(yán)重些,,沒(méi)病說(shuō)成有病,,小病說(shuō)成大病,只要能自圓其說(shuō),病情和處方能通過(guò)上級(jí)部門的檢查就行?!蓖踺镎f(shuō),。

另?yè)?jù)王蒿透露,,當(dāng)熟人的身份證資源用光后,醫(yī)生又會(huì)把目標(biāo)轉(zhuǎn)向因?yàn)橐恍╊^疼腦熱等小毛病前來(lái)就診的患者,。醫(yī)生會(huì)告知他們,,如果辦理住院,收取的費(fèi)用會(huì)在出院時(shí)返還,,住院期間的用藥也比門診報(bào)銷的多,,而且每日還免費(fèi)提供飲食。有一部分患者會(huì)同意醫(yī)院的做法,,在該院辦理住院手續(xù),。

“醫(yī)院也不是不怕被查出來(lái),但受利益驅(qū)使,,有些醫(yī)生還是會(huì)炮制假病歷。不過(guò),,近年來(lái)對(duì)于醫(yī)保欺詐的打擊力度不斷加大,這家醫(yī)院的騙保之路難以維系,,最后因經(jīng)營(yíng)不善倒閉了?!蓖踺镎f(shuō),。

《法制日?qǐng)?bào)》記者了解到,早在2019年1月25日,,國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)欺詐騙取醫(yī)保基金典型案例時(shí),,就包括通過(guò)虛假,、誘導(dǎo)住院和串換藥品等方式騙取醫(yī)?;稹?/p>

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局通報(bào),內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市牙克石市圖里河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在疑似違規(guī)病歷207份,,存在過(guò)度檢查、過(guò)度診斷,、過(guò)度醫(yī)療等違反協(xié)議管理行為,。其中2016年6月至2017年10月,虛假住院7例,,涉及醫(yī)?;?.2萬(wàn)元。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī),,追回醫(yī)?;?.2萬(wàn)元,并處5倍罰款11萬(wàn)元,。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院教授王岳告訴《法制日?qǐng)?bào)》記者,,醫(yī)保欺詐行為嚴(yán)重威脅醫(yī)?;鸬陌踩?,不合理使用醫(yī)保基金會(huì)導(dǎo)致該用錢的時(shí)候沒(méi)錢用,。醫(yī)?;鹗怯邢薅鹊模ㄟ^(guò)欺詐手段騙取醫(yī)?;鹗窃趷阂馇终脊操Y源,,把本不該屬于自己的醫(yī)保基金占為己用,,危及那些真正有需要的患者的生命健康,。

“由于騙保現(xiàn)象存在,,再加上有些醫(yī)院的醫(yī)保基金管理水平有待提高,,存在前松后緊的問(wèn)題,,可能前6個(gè)月就花掉了10個(gè)月的醫(yī)保額度,這就使得年底患者看病時(shí),,醫(yī)院會(huì)推諉,。”王岳說(shuō),。

醫(yī)保欺詐成因復(fù)雜

法律制度有待完善

據(jù)了解,,國(guó)家醫(yī)保局于2018年組建成立后,,迅速組織開展全國(guó)范圍內(nèi)的打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項(xiàng)行動(dòng),。行動(dòng)期間,,全國(guó)共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店19.7萬(wàn)家,查處違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)6.6萬(wàn)家,,其中解除醫(yī)保協(xié)議1284家,、移送司法127家,查處違法違規(guī)參保人員2.4萬(wàn)人,。

在公安部統(tǒng)一部署下,,全國(guó)公安機(jī)關(guān)近年來(lái)也加大對(duì)欺詐騙取醫(yī)保基金犯罪行為的打擊力度,。

王岳分析稱,,醫(yī)保欺詐屢禁不止的一個(gè)重要原因是相關(guān)法律制度尚未完善。目前,,對(duì)于醫(yī)保欺詐案件的處罰,,無(wú)論是行政處罰還是刑事處罰,相關(guān)法律依據(jù)都有待進(jìn)一步完善,。

“行政方面,,有關(guān)部門正在積極推進(jìn)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》的制定實(shí)施,希望進(jìn)一步強(qiáng)化行政責(zé)任,;刑事方面,,對(duì)于醫(yī)保欺詐還缺乏對(duì)應(yīng)的罪名,刑法中的保險(xiǎn)詐騙罪主要是針對(duì)商業(yè)保險(xiǎn),,尚無(wú)法涵蓋這種針對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的詐騙行為,,雖然有時(shí)候是以詐騙罪來(lái)追究當(dāng)事人的責(zé)任,但實(shí)際上一些醫(yī)院的騙保行為是集體行為,、單位行為,并非個(gè)案,,甚至是某些民營(yíng)醫(yī)院的法定代表人慫恿、脅迫醫(yī)生去做的,?!蓖踉勒f(shuō)。

因此,,王岳認(rèn)為,,可以考慮設(shè)立專門的醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙罪,對(duì)象不僅包括個(gè)人,,還包括單位。“如果是有組織的違法犯罪,,就要追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人的相關(guān)責(zé)任,。只有相應(yīng)的法律責(zé)任進(jìn)一步明確,才能更好地震懾,、規(guī)制此類違法行為,。”

值得注意的是,,醫(yī)保欺詐也可能包含其他目的,。

中國(guó)政法大學(xué)教授胡繼曄舉例說(shuō):“比如,在一個(gè)家庭中,,兒子是公費(fèi)醫(yī)療,,母親是城鄉(xiāng)居保,二人的報(bào)銷待遇不同,,家里就出現(xiàn)了兩種報(bào)銷途徑,。在這種情況下,,如果二人吃同樣的藥,,兒子自然而然地會(huì)多開一些藥給母親,。”

《法制日?qǐng)?bào)》記者在醫(yī)保定點(diǎn)藥店外隨機(jī)采訪了一些消費(fèi)者,,發(fā)現(xiàn)使用自己的醫(yī)??◣图胰速I藥這類行為并不鮮見(jiàn)。

“如果嚴(yán)格按照現(xiàn)行規(guī)定來(lái)看,,這種行為屬于違規(guī)操作,,在現(xiàn)實(shí)生活中卻又比較普遍。我認(rèn)為,,更深層次的原因在于醫(yī)保制度的碎片化,。”胡繼曄說(shuō),。

胡繼曄曾經(jīng)到某地進(jìn)行相關(guān)調(diào)研,當(dāng)?shù)赜幸患姨厥獾墓?,該公司沒(méi)有任何業(yè)務(wù),,開公司就是為了做腎透析。因?yàn)槟I透析的價(jià)格昂貴,,普通個(gè)人需要自費(fèi)支付,,而醫(yī)保卻可以報(bào)銷。七八個(gè)病人為了能夠享受醫(yī)保,,專門開了這家公司,,不是為了賺錢,而是為了省錢,。

“現(xiàn)行醫(yī)保政策仍存在一些缺陷,,一些真正有需求的病人因?yàn)榉N種原因無(wú)法享受醫(yī)保帶來(lái)的實(shí)惠,而另一些人卻能借助政策漏洞輕松謀取利益,。誰(shuí)也不想得病,得病之后需要花錢治病,,從人文關(guān)懷的角度來(lái)講,,應(yīng)該更多關(guān)注社會(huì)困難群體,不能讓他們成為被遺忘的對(duì)象,。”胡繼曄說(shuō),。

不斷完善決策機(jī)制

標(biāo)本兼治造福于民

《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》指出,加強(qiáng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管能力建設(shè),,進(jìn)一步健全基金監(jiān)管體制機(jī)制。實(shí)施跨部門協(xié)同監(jiān)管,,積極引入第三方監(jiān)管力量,,強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督,。建立監(jiān)督檢查常態(tài)機(jī)制,,實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控。完善對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機(jī)制,,建立信息強(qiáng)制披露制度,,依法依規(guī)向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息,。制定完善醫(yī)?;鸨O(jiān)管相關(guān)法律法規(guī),規(guī)范監(jiān)管權(quán)限,、程序,、處罰標(biāo)準(zhǔn)等,,推進(jìn)有法可依、依法行政,。建立醫(yī)療保障信用體系,,推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒,。

今年1月初,,浙江省湖州市醫(yī)療保障局獲批成立全國(guó)首家“醫(yī)療保障反欺詐中心”,,將承擔(dān)醫(yī)?;鸨O(jiān)督檢查等職能,。

“希望創(chuàng)新醫(yī)?;鸨O(jiān)管方式,,設(shè)立醫(yī)療保障反欺詐中心,進(jìn)行實(shí)體化運(yùn)作,,破解監(jiān)管力量薄弱的問(wèn)題,。”湖州市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處處長(zhǎng)郁文偉說(shuō),。

來(lái)自湖州市人民政府官網(wǎng)的信息顯示,,醫(yī)保部門將進(jìn)一步整合醫(yī)保、衛(wèi)健,、市場(chǎng)監(jiān)管,、公檢法等多部門力量,完善聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制,,真正形成部門間信息互通,、結(jié)果互認(rèn)、力量疊加的監(jiān)管格局,。

在王岳看來(lái),,現(xiàn)行醫(yī)保政策需要進(jìn)一步完善和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通機(jī)制,。醫(yī)保政策如果制定不合理,,就會(huì)使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不得不用一些方法繞開相關(guān)政策,,最終導(dǎo)致在執(zhí)行過(guò)程出現(xiàn)“上有政策,下有對(duì)策”的現(xiàn)象,。

為了從根本上解決醫(yī)保欺詐問(wèn)題,,王岳認(rèn)為,首先,,要讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)從逐利狀態(tài)下解脫出來(lái),,醫(yī)務(wù)人員不能每天都在考慮賺錢。其次,,建立控費(fèi)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,如果控費(fèi)控得好,、手術(shù)難度大,、患者滿意度高,,可以用醫(yī)?;鸾o予相關(guān)醫(yī)務(wù)人員一些獎(jiǎng)勵(lì),相當(dāng)于用醫(yī)?;鹧a(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

“醫(yī)保基金用得好,,能極大地提升人民群眾的健康水平和幸福指數(shù),;用得不好,,則會(huì)造成資源浪費(fèi),。”王岳說(shuō),,“合理使用醫(yī)保基金,,需要更加科學(xué)民主的決策機(jī)制。所謂科學(xué),,是指決策要基于數(shù)據(jù),,未來(lái)可以依靠大數(shù)據(jù)等技術(shù)對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行管理,;所謂民主,,是指公眾參與,包括代表患者利益的個(gè)人或組織、各個(gè)領(lǐng)域的專家學(xué)者,。”

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