□ 本報記者 杜曉

□ 本報實習(xí)生 金宇

不久前，中共中央,、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》,，提出要織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子,，著力推進(jìn)監(jiān)管體制改革,，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。

國家醫(yī)療保障局黨組書記、局長胡靜林近日撰文指出,，當(dāng)前醫(yī)?；鹌墼p騙保形勢嚴(yán)峻，一方面是因為醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革不到位,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利動機(jī)強(qiáng),；另一方面也與長期以來對基金監(jiān)管失之于寬、失之于軟有關(guān),，主要是監(jiān)管制度缺失,，監(jiān)管能力不足，處罰力度偏弱,。近年開展的打擊欺詐騙保行動已經(jīng)形成“治標(biāo)”之勢,，離“治本”還有較大差距，要做好長期,、反復(fù)斗爭的準(zhǔn)備,。

醫(yī)保基金是人民群眾的“保命錢”,。長期以來,，人們對各類醫(yī)保基金欺詐問題深惡痛絕,?！斗ㄖ迫請蟆酚浾邔Υ诉M(jìn)行了采訪。

誘導(dǎo)住院串換藥品

醫(yī)保欺詐屢見不鮮

曾就職于某醫(yī)保定點醫(yī)院的醫(yī)生王蒿（化名）對醫(yī)生聯(lián)合患者騙取醫(yī)?；饐栴}有一定了解,。

據(jù)王蒿介紹，有的醫(yī)生會向親戚朋友借身份證,，有時上級部門還會要求一個醫(yī)生搜集一定數(shù)量的身份證,，因為一個身份證就意味著一筆數(shù)額不小的醫(yī)?；稹?/p>

王蒿告訴《法制日報》記者,，有了身份證后,，后續(xù)的診斷、開處方,、住院等都交給醫(yī)生來操作,，這一切都無需本人到場。

“有的人根本沒病或者只是有點小毛病,，達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn),，就把病歷寫得嚴(yán)重些，沒病說成有病,，小病說成大病,，只要能自圓其說，病情和處方能通過上級部門的檢查就行,?！蓖踺镎f。

另據(jù)王蒿透露,，當(dāng)熟人的身份證資源用光后,，醫(yī)生又會把目標(biāo)轉(zhuǎn)向因為一些頭疼腦熱等小毛病前來就診的患者。醫(yī)生會告知他們,，如果辦理住院,，收取的費用會在出院時返還，住院期間的用藥也比門診報銷的多,，而且每日還免費提供飲食,。有一部分患者會同意醫(yī)院的做法，在該院辦理住院手續(xù),。

“醫(yī)院也不是不怕被查出來,，但受利益驅(qū)使，有些醫(yī)生還是會炮制假病歷,。不過,，近年來對于醫(yī)保欺詐的打擊力度不斷加大，這家醫(yī)院的騙保之路難以維系,，最后因經(jīng)營不善倒閉了,。”王蒿說,。

《法制日報》記者了解到,，早在2019年1月25日，國家醫(yī)保局通報欺詐騙取醫(yī)保基金典型案例時,，就包括通過虛假,、誘導(dǎo)住院和串換藥品等方式騙取醫(yī)保基金,。

根據(jù)國家醫(yī)保局通報,，內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市牙克石市圖里河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在疑似違規(guī)病歷207份，存在過度檢查,、過度診斷,、過度醫(yī)療等違反協(xié)議管理行為。其中2016年6月至2017年10月,，虛假住院7例,，涉及醫(yī)保基金2.2萬元,。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī),，追回醫(yī)保基金2.2萬元,，并處5倍罰款11萬元,。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院教授王岳告訴《法制日報》記者，醫(yī)保欺詐行為嚴(yán)重威脅醫(yī)?；鸬陌踩缓侠硎褂冕t(yī)?；饡?dǎo)致該用錢的時候沒錢用,。醫(yī)保基金是有限度的,，通過欺詐手段騙取醫(yī)?；鹗窃趷阂馇终脊操Y源，把本不該屬于自己的醫(yī)?；鹫紴榧河?，危及那些真正有需要的患者的生命健康。

“由于騙?，F(xiàn)象存在,，再加上有些醫(yī)院的醫(yī)保基金管理水平有待提高,，存在前松后緊的問題,，可能前6個月就花掉了10個月的醫(yī)保額度，這就使得年底患者看病時,，醫(yī)院會推諉,。”王岳說,。

醫(yī)保欺詐成因復(fù)雜

法律制度有待完善

據(jù)了解,，國家醫(yī)保局于2018年組建成立后,，迅速組織開展全國范圍內(nèi)的打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項行動,。行動期間,，全國共檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店19.7萬家，查處違法違規(guī)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)6.6萬家,，其中解除醫(yī)保協(xié)議1284家,、移送司法127家，查處違法違規(guī)參保人員2.4萬人,。

在公安部統(tǒng)一部署下,，全國公安機(jī)關(guān)近年來也加大對欺詐騙取醫(yī)保基金犯罪行為的打擊力度,。

王岳分析稱,，醫(yī)保欺詐屢禁不止的一個重要原因是相關(guān)法律制度尚未完善。目前,，對于醫(yī)保欺詐案件的處罰,，無論是行政處罰還是刑事處罰，相關(guān)法律依據(jù)都有待進(jìn)一步完善,。

“行政方面,，有關(guān)部門正在積極推進(jìn)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》的制定實施，希望進(jìn)一步強(qiáng)化行政責(zé)任,；刑事方面,，對于醫(yī)保欺詐還缺乏對應(yīng)的罪名，刑法中的保險詐騙罪主要是針對商業(yè)保險,，尚無法涵蓋這種針對社會保險的詐騙行為,，雖然有時候是以詐騙罪來追究當(dāng)事人的責(zé)任，但實際上一些醫(yī)院的騙保行為是集體行為,、單位行為,，并非個案，甚至是某些民營醫(yī)院的法定代表人慫恿,、脅迫醫(yī)生去做的,。”王岳說,。

因此,，王岳認(rèn)為，可以考慮設(shè)立專門的醫(yī)療保險詐騙罪,，對象不僅包括個人,，還包括單位。“如果是有組織的違法犯罪,，就要追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人的相關(guān)責(zé)任,。只有相應(yīng)的法律責(zé)任進(jìn)一步明確，才能更好地震懾,、規(guī)制此類違法行為,。”

值得注意的是,，醫(yī)保欺詐也可能包含其他目的,。

中國政法大學(xué)教授胡繼曄舉例說：“比如，在一個家庭中,，兒子是公費醫(yī)療,，母親是城鄉(xiāng)居保，二人的報銷待遇不同,，家里就出現(xiàn)了兩種報銷途徑,。在這種情況下，如果二人吃同樣的藥,，兒子自然而然地會多開一些藥給母親,。”

《法制日報》記者在醫(yī)保定點藥店外隨機(jī)采訪了一些消費者,，發(fā)現(xiàn)使用自己的醫(yī)?？◣图胰速I藥這類行為并不鮮見。

“如果嚴(yán)格按照現(xiàn)行規(guī)定來看,，這種行為屬于違規(guī)操作,，在現(xiàn)實生活中卻又比較普遍。我認(rèn)為,，更深層次的原因在于醫(yī)保制度的碎片化?！焙^曄說,。

胡繼曄曾經(jīng)到某地進(jìn)行相關(guān)調(diào)研，當(dāng)?shù)赜幸患姨厥獾墓?，該公司沒有任何業(yè)務(wù),，開公司就是為了做腎透析。因為腎透析的價格昂貴,，普通個人需要自費支付,，而醫(yī)保卻可以報銷。七八個病人為了能夠享受醫(yī)保,，專門開了這家公司,，不是為了賺錢，而是為了省錢。

“現(xiàn)行醫(yī)保政策仍存在一些缺陷,，一些真正有需求的病人因為種種原因無法享受醫(yī)保帶來的實惠,，而另一些人卻能借助政策漏洞輕松謀取利益。誰也不想得病,，得病之后需要花錢治病,，從人文關(guān)懷的角度來講，應(yīng)該更多關(guān)注社會困難群體,，不能讓他們成為被遺忘的對象,。”胡繼曄說,。

不斷完善決策機(jī)制

標(biāo)本兼治造福于民

《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出,，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設(shè),，進(jìn)一步健全基金監(jiān)管體制機(jī)制,。實施跨部門協(xié)同監(jiān)管，積極引入第三方監(jiān)管力量,，強(qiáng)化社會監(jiān)督,。建立監(jiān)督檢查常態(tài)機(jī)制，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控,。完善對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機(jī)制,，建立信息強(qiáng)制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用,、費用結(jié)構(gòu)等信息,。制定完善醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī),，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限,、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等,，推進(jìn)有法可依,、依法行政。建立醫(yī)療保障信用體系,，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒,。

今年1月初，浙江省湖州市醫(yī)療保障局獲批成立全國首家“醫(yī)療保障反欺詐中心”,，將承擔(dān)醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查等職能。

“希望創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式,，設(shè)立醫(yī)療保障反欺詐中心,，進(jìn)行實體化運作，破解監(jiān)管力量薄弱的問題,?！焙菔嗅t(yī)療保障局基金監(jiān)管處處長郁文偉說。

來自湖州市人民政府官網(wǎng)的信息顯示,，醫(yī)保部門將進(jìn)一步整合醫(yī)保,、衛(wèi)健、市場監(jiān)管,、公檢法等多部門力量,，完善聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，真正形成部門間信息互通,、結(jié)果互認(rèn),、力量疊加的監(jiān)管格局。

在王岳看來,，現(xiàn)行醫(yī)保政策需要進(jìn)一步完善和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通機(jī)制,。醫(yī)保政策如果制定不合理，就會使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不得不用一些方法繞開相關(guān)政策,，最終導(dǎo)致在執(zhí)行過程出現(xiàn)“上有政策,，下有對策”的現(xiàn)象。

為了從根本上解決醫(yī)保欺詐問題,，王岳認(rèn)為,，首先，要讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)從逐利狀態(tài)下解脫出來,，醫(yī)務(wù)人員不能每天都在考慮賺錢,。其次，建立控費獎勵機(jī)制,，如果控費控得好,、手術(shù)難度大、患者滿意度高,，可以用醫(yī)?；鸾o予相關(guān)醫(yī)務(wù)人員一些獎勵，相當(dāng)于用醫(yī)?；鹧a貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

“醫(yī)?；鹩玫煤?，能極大地提升人民群眾的健康水平和幸福指數(shù)；用得不好,，則會造成資源浪費,?！蓖踉勒f，“合理使用醫(yī)?；?，需要更加科學(xué)民主的決策機(jī)制。所謂科學(xué),，是指決策要基于數(shù)據(jù),，未來可以依靠大數(shù)據(jù)等技術(shù)對醫(yī)保基金進(jìn)行管理,；所謂民主,，是指公眾參與，包括代表患者利益的個人或組織,、各個領(lǐng)域的專家學(xué)者,。”