□ 本報記者 杜曉

□ 本報實習生 金宇

不久前，中共中央,、國務院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》,，提出要織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子，著力推進監(jiān)管體制改革,，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系,，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。

國家醫(yī)療保障局黨組書記,、局長胡靜林近日撰文指出,，當前醫(yī)保基金欺詐騙保形勢嚴峻,，一方面是因為醫(yī)療服務供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革不到位,，醫(yī)療機構(gòu)逐利動機強；另一方面也與長期以來對基金監(jiān)管失之于寬,、失之于軟有關(guān),，主要是監(jiān)管制度缺失，監(jiān)管能力不足,，處罰力度偏弱,。近年開展的打擊欺詐騙保行動已經(jīng)形成“治標”之勢，離“治本”還有較大差距,，要做好長期,、反復斗爭的準備。

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹氨ＣX”,。長期以來，人們對各類醫(yī)?；鹌墼p問題深惡痛絕,。《法制日報》記者對此進行了采訪,。

誘導住院串換藥品

醫(yī)保欺詐屢見不鮮

曾就職于某醫(yī)保定點醫(yī)院的醫(yī)生王蒿（化名）對醫(yī)生聯(lián)合患者騙取醫(yī)?；饐栴}有一定了解。

據(jù)王蒿介紹,，有的醫(yī)生會向親戚朋友借身份證,，有時上級部門還會要求一個醫(yī)生搜集一定數(shù)量的身份證，因為一個身份證就意味著一筆數(shù)額不小的醫(yī)?；?。

王蒿告訴《法制日報》記者，有了身份證后,，后續(xù)的診斷,、開處方,、住院等都交給醫(yī)生來操作，這一切都無需本人到場,。

“有的人根本沒病或者只是有點小毛病,，達不到住院標準，就把病歷寫得嚴重些,，沒病說成有病,，小病說成大病，只要能自圓其說,，病情和處方能通過上級部門的檢查就行,。”王蒿說,。

另據(jù)王蒿透露,，當熟人的身份證資源用光后，醫(yī)生又會把目標轉(zhuǎn)向因為一些頭疼腦熱等小毛病前來就診的患者,。醫(yī)生會告知他們,，如果辦理住院，收取的費用會在出院時返還,，住院期間的用藥也比門診報銷的多,，而且每日還免費提供飲食。有一部分患者會同意醫(yī)院的做法,，在該院辦理住院手續(xù),。

“醫(yī)院也不是不怕被查出來，但受利益驅(qū)使,，有些醫(yī)生還是會炮制假病歷,。不過，近年來對于醫(yī)保欺詐的打擊力度不斷加大,，這家醫(yī)院的騙保之路難以維系,，最后因經(jīng)營不善倒閉了?！蓖踺镎f。

《法制日報》記者了解到,，早在2019年1月25日,，國家醫(yī)保局通報欺詐騙取醫(yī)保基金典型案例時,，就包括通過虛假,、誘導住院和串換藥品等方式騙取醫(yī)保基金,。

根據(jù)國家醫(yī)保局通報,，內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市牙克石市圖里河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在疑似違規(guī)病歷207份,，存在過度檢查、過度診斷,、過度醫(yī)療等違反協(xié)議管理行為,。其中2016年6月至2017年10月，虛假住院7例,，涉及醫(yī)?；?.2萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī),，追回醫(yī)?；?.2萬元，并處5倍罰款11萬元,。

北京大學醫(yī)學人文學院教授王岳告訴《法制日報》記者,，醫(yī)保欺詐行為嚴重威脅醫(yī)保基金的安全,，不合理使用醫(yī)?；饡е略撚缅X的時候沒錢用。醫(yī)?；鹗怯邢薅鹊?，通過欺詐手段騙取醫(yī)保基金是在惡意侵占公共資源,，把本不該屬于自己的醫(yī)?；鹫紴榧河茫＜澳切┱嬲行枰幕颊叩纳】?。

“由于騙?，F(xiàn)象存在，再加上有些醫(yī)院的醫(yī)?；鸸芾硭接写岣?，存在前松后緊的問題，可能前6個月就花掉了10個月的醫(yī)保額度,，這就使得年底患者看病時,，醫(yī)院會推諉?！蓖踉勒f,。

醫(yī)保欺詐成因復雜

法律制度有待完善

據(jù)了解，國家醫(yī)保局于2018年組建成立后,，迅速組織開展全國范圍內(nèi)的打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ椥袆印Ｐ袆悠陂g,，全國共檢查定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店19.7萬家,，查處違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)6.6萬家,，其中解除醫(yī)保協(xié)議1284家、移送司法127家,，查處違法違規(guī)參保人員2.4萬人,。

在公安部統(tǒng)一部署下,，全國公安機關(guān)近年來也加大對欺詐騙取醫(yī)?；鸱缸镄袨榈拇驌袅Χ取?/p>

王岳分析稱,，醫(yī)保欺詐屢禁不止的一個重要原因是相關(guān)法律制度尚未完善,。目前，對于醫(yī)保欺詐案件的處罰,，無論是行政處罰還是刑事處罰,，相關(guān)法律依據(jù)都有待進一步完善。

“行政方面,，有關(guān)部門正在積極推進《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》的制定實施,，希望進一步強化行政責任；刑事方面,，對于醫(yī)保欺詐還缺乏對應的罪名,，刑法中的保險詐騙罪主要是針對商業(yè)保險，尚無法涵蓋這種針對社會保險的詐騙行為,，雖然有時候是以詐騙罪來追究當事人的責任,，但實際上一些醫(yī)院的騙保行為是集體行為、單位行為,，并非個案，甚至是某些民營醫(yī)院的法定代表人慫恿,、脅迫醫(yī)生去做的,。”王岳說,。

因此,，王岳認為，可以考慮設立專門的醫(yī)療保險詐騙罪,，對象不僅包括個人,，還包括單位?！叭绻怯薪M織的違法犯罪，就要追究醫(yī)療機構(gòu)法定代表人的相關(guān)責任,。只有相應的法律責任進一步明確,，才能更好地震懾,、規(guī)制此類違法行為?！?/p>

值得注意的是,，醫(yī)保欺詐也可能包含其他目的。

中國政法大學教授胡繼曄舉例說：“比如,，在一個家庭中，兒子是公費醫(yī)療,，母親是城鄉(xiāng)居保,，二人的報銷待遇不同，家里就出現(xiàn)了兩種報銷途徑,。在這種情況下,，如果二人吃同樣的藥，兒子自然而然地會多開一些藥給母親,?！?/p>

《法制日報》記者在醫(yī)保定點藥店外隨機采訪了一些消費者，發(fā)現(xiàn)使用自己的醫(yī)?？◣图胰速I藥這類行為并不鮮見,。

“如果嚴格按照現(xiàn)行規(guī)定來看，這種行為屬于違規(guī)操作,，在現(xiàn)實生活中卻又比較普遍,。我認為，更深層次的原因在于醫(yī)保制度的碎片化,?！焙^曄說。

胡繼曄曾經(jīng)到某地進行相關(guān)調(diào)研,，當?shù)赜幸患姨厥獾墓?，該公司沒有任何業(yè)務，開公司就是為了做腎透析,。因為腎透析的價格昂貴,，普通個人需要自費支付，而醫(yī)保卻可以報銷,。七八個病人為了能夠享受醫(yī)保,，專門開了這家公司，不是為了賺錢,，而是為了省錢,。

“現(xiàn)行醫(yī)保政策仍存在一些缺陷，一些真正有需求的病人因為種種原因無法享受醫(yī)保帶來的實惠，而另一些人卻能借助政策漏洞輕松謀取利益,。誰也不想得病,，得病之后需要花錢治病，從人文關(guān)懷的角度來講,，應該更多關(guān)注社會困難群體,，不能讓他們成為被遺忘的對象?！焙^曄說,。

不斷完善決策機制

標本兼治造福于民

《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出,，加強醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設,，進一步健全基金監(jiān)管體制機制,。實施跨部門協(xié)同監(jiān)管，積極引入第三方監(jiān)管力量,，強化社會監(jiān)督,。建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控,。完善對醫(yī)療服務的監(jiān)控機制,，建立信息強制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用,、費用結(jié)構(gòu)等信息,。制定完善醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī),，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限,、程序、處罰標準等,，推進有法可依,、依法行政。建立醫(yī)療保障信用體系,，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒,。

今年1月初，浙江省湖州市醫(yī)療保障局獲批成立全國首家“醫(yī)療保障反欺詐中心”,，將承擔醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查等職能,。

“希望創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式,，設立醫(yī)療保障反欺詐中心,，進行實體化運作，破解監(jiān)管力量薄弱的問題,。”湖州市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處處長郁文偉說,。

來自湖州市人民政府官網(wǎng)的信息顯示,，醫(yī)保部門將進一步整合醫(yī)保、衛(wèi)健,、市場監(jiān)管,、公檢法等多部門力量，完善聯(lián)合監(jiān)管機制,，真正形成部門間信息互通,、結(jié)果互認、力量疊加的監(jiān)管格局,。

在王岳看來,，現(xiàn)行醫(yī)保政策需要進一步完善和醫(yī)療機構(gòu)之間的溝通機制。醫(yī)保政策如果制定不合理,，就會使得醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員不得不用一些方法繞開相關(guān)政策,，最終導致在執(zhí)行過程出現(xiàn)“上有政策，下有對策”的現(xiàn)象,。

為了從根本上解決醫(yī)保欺詐問題,，王岳認為，首先,，要讓醫(yī)療機構(gòu)從逐利狀態(tài)下解脫出來,，醫(yī)務人員不能每天都在考慮賺錢。其次,，建立控費獎勵機制,，如果控費控得好、手術(shù)難度大,、患者滿意度高,，可以用醫(yī)保基金給予相關(guān)醫(yī)務人員一些獎勵,，相當于用醫(yī)?；鹧a貼醫(yī)療機構(gòu)。

“醫(yī)?；鹩玫煤?，能極大地提升人民群眾的健康水平和幸福指數(shù)；用得不好，則會造成資源浪費,?！蓖踉勒f，“合理使用醫(yī)?；?，需要更加科學民主的決策機制。所謂科學,，是指決策要基于數(shù)據(jù),，未來可以依靠大數(shù)據(jù)等技術(shù)對醫(yī)保基金進行管理,；所謂民主,，是指公眾參與，包括代表患者利益的個人或組織,、各個領(lǐng)域的專家學者,。”