今年以來，各級醫(yī)保部門強化大數據篩查手段在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的應用,，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。2024年6月-7月,，國家醫(yī)保局會同山西省醫(yī)保局,，運用大數據模型，對山西省部分城市醫(yī)?；鹗褂脭祿髁撕Y查,，根據可疑線索指向，對忻州市保德縣德馨醫(yī)院,、代縣和平醫(yī)院,，朔州市應縣東城醫(yī)院、濟民醫(yī)院,、夕陽紅華康醫(yī)院進行了專項檢查,，初步發(fā)現涉嫌欺詐騙保問題。

具體情況如下：

一,、忻州市保德縣德馨醫(yī)院,。經查發(fā)現,，該院涉嫌存在偽造變造資料等欺詐騙保問題，以及過度診療,、串換收費,、重復收費、掛床住院,、進銷存不符等問題,。比較典型的有：一是涉嫌偽造CT、X線攝影報告,。該院無資質人員偽造放射科醫(yī)師袁國新的簽名出具CT,、X線攝影報告，袁國新本人從未在該院工作,，而是以每年3000元的價格收費“掛證”,。二是涉嫌偽造超聲報告。該院無遠程超聲診斷系統,，在超聲科醫(yī)師王*娜未出診期間,，其他人員冒用王*娜醫(yī)師簽名出具報告,。三是無資質人員開展診療服務并偽造醫(yī)生簽名,。該院眼科主管護師高豐華長期按照固定模板下達醫(yī)囑、書寫病歷,，并偽造醫(yī)生郭*林,、郭*光簽名。

接到移交問題后,，忻州市保德縣醫(yī)保部門中止該醫(yī)院醫(yī)保服務協議,，決定追回醫(yī)保基金197.03萬元,；對涉嫌騙保的問題已啟動行政處罰程序,。

保德縣德馨醫(yī)院

二、忻州市代縣和平醫(yī)院,。經查發(fā)現,，該院涉嫌存在本院職工虛假住院,、偽造變造資料等欺詐騙保問題，以及掛床住院、過度診療等問題,。比較典型的有：一是本院職工涉嫌虛假住院。該院37名員工在本院住院161次,，平均每名員工住院近5次,。其中，前臺工作人員楊俊英（33歲）累計10次住院,，多次住院病程記錄時間和內容完全相同,，治療中現場采集的照片完全一致,，該員工住院期間一直在崗工作，領取滿勤獎,。內科護士長邊小艷（28歲）累計13次住院,，住院病史前后矛盾，有的記載患有慢性淺表性胃炎,、關節(jié)炎,，有的記載無慢性病史。二是涉嫌偽造醫(yī)學文書,。該院在超聲科醫(yī)師李*華未出診期間,，由無資質人員偽造李*華簽名并出具超聲報告。該院檢驗報告簽名均為縣疾控中心醫(yī)師陳*艷,，但陳*艷從未在該院工作,，實際是無資質人員冒名出具報告。三是涉嫌濫用抗生素過度診療,。如部分患者病歷顯示體溫正常,、白細胞計數正常,、胸片報告無急性炎癥表現,，但該院診斷為急性支氣管炎,，以頭孢曲松,、左氧氟沙星、克林霉素等高等級抗生素靜脈注射為主要治療方式,。該院抗生素濫用現象嚴重，2023年以來，68%的住院患者接受了兩種,、三種高等級抗生素治療,，且多按最高或較高劑量聯合給藥。該院還存在給患者返還現金誘導住院等問題,。

接到移交問題后,，忻州市代縣醫(yī)保部門解除該醫(yī)院醫(yī)保服務協議,，決定追回醫(yī)?；饟p失241.67萬元,；對涉嫌騙保的問題已啟動行政處罰程序。

代縣和平醫(yī)院

三,、朔州市應縣東城醫(yī)院。經查發(fā)現,，該院涉嫌存在偽造變造資料等欺詐騙保問題,，以及低標準入院,、串換收費,、掛床住院,、進銷存不符等問題,。比較典型的有：一是涉嫌偽造醫(yī)學文書,。該院無資質人員池彩云，通過模板編寫病歷并偽造醫(yī)師簽名,，病歷內容相似度90%以上。二是涉嫌串換項目,。該院將駝奶蛋白粉串換為西藥申請醫(yī)保結算,。三是涉嫌掛床住院,。該院存在每日住院患者人數超出開放床位數的情況。四是無資質人員提供服務,。該院無檢驗資質的人員提供檢驗服務并出具報告,，無執(zhí)業(yè)藥師資格的人員提供藥學服務。

應縣東城醫(yī)院

四,、朔州市應縣濟民醫(yī)院,。經查發(fā)現,，該院涉嫌存在虛構醫(yī)藥服務項目、低標準入院,、掛床住院、進銷存不符等問題,。比較典型的有：一是涉嫌虛構服務項目,。中醫(yī)治療室無在用針灸針,，甚至儀器操作人員請假期間,，收取電針、穴位貼敷治療等費用,。二是涉嫌掛床住院,。多名登記在院患者實際未住院接受治療。三是提供餐補誘導住院,。該院給住院患者發(fā)放餐票,，患者可以到醫(yī)院指定飯店就餐，每餐自付3元,，其余費用由醫(yī)院補貼,。

應縣濟民醫(yī)院

五、朔州市應縣夕陽紅華康醫(yī)院,。經查發(fā)現,，該院涉嫌存在虛構診療服務,、偽造變造資料等欺詐騙保問題，以及過度診療,、掛床住院,、低標準入院、重復收費,、進銷存不符等問題,。比較典型的有：一是涉嫌虛構診療服務。該院放射科數字化攝影僅183份,，但收費數量達496份,，部分患者實際未接受檢查但被收取費用。檢驗科無尿檢儀器,，憑空出具報告收取尿液分析費用,。二是涉嫌偽造醫(yī)療文書。無資質工作人員冒用放射科醫(yī)師喬*興名義出具影像學檢查報告,。工作人員使用病歷文書,、X線攝影檢查報告、檢驗報告,、醫(yī)囑治療等電子模板補寫病歷,，不同患者病歷內容高度雷同，體溫,、呼吸,、血壓、脈搏等生命體征數據幾乎完全一致,。三是“車接車送”誘導住院,。該院主動派車到附近村莊招攬并接送群眾到醫(yī)院住院。

接到移交問題后,，朔州市應縣醫(yī)保部門對該醫(yī)院作出行政處罰,，追繳醫(yī)保基金39.17萬元,，中止該醫(yī)院醫(yī)保服務協議,。

應縣夕陽紅華康醫(yī)院

同時，國家醫(yī)保局指導地方醫(yī)保部門加強與有關部門的協同聯動,，將問題線索移交公安,、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門處理,。公安機關第一時間入駐5家醫(yī)院,，目前已全部開展立案偵查，依法對5家醫(yī)院若干名涉案人員采取刑事強制措施,，部分人員現已被提請批準逮捕,。衛(wèi)生健康部門對涉事的5家醫(yī)院及相關醫(yī)務人員分別處以吊銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證,、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等行政處罰。下一步,，醫(yī)保部門將持續(xù)加強與公安,、衛(wèi)生健康等部門的貫通協同,，強化線索排查和案情通報,，多部門、多維度嚴查嚴打欺詐騙保行為,。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管以大數據篩查線索為抓手，實現對欺詐騙保存量問題的精準打擊,。這些問題不僅嚴重侵蝕醫(yī)?；鸢踩矅乐負p害人民群眾生命健康,，產生極其惡劣的社會影響,。對這些問題的深入挖掘，彰顯了醫(yī)保部門對欺詐騙?！傲闳萑獭钡孽r明態(tài)度和從嚴打擊的堅定決心,。大數據時代，任何違法違規(guī)痕跡都會被永久留存,。各定點醫(yī)藥機構要引以為戒,，切莫伸手！法網恢恢,、疏而不漏,，醫(yī)保基金監(jiān)管“利劍”高懸,，任何窺視基金,、妄圖騙保的不法行為，都將被繩之以法,！