今年以來，各級(jí)醫(yī)保部門強(qiáng)化大數(shù)據(jù)篩查手段在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的應(yīng)用，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為,。2024年6月-7月，國家醫(yī)保局會(huì)同山西省醫(yī)保局,，運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型,，對(duì)山西省部分城市醫(yī)保基金使用數(shù)據(jù)作了篩查,，根據(jù)可疑線索指向,，對(duì)忻州市保德縣德馨醫(yī)院、代縣和平醫(yī)院,，朔州市應(yīng)縣東城醫(yī)院,、濟(jì)民醫(yī)院、夕陽紅華康醫(yī)院進(jìn)行了專項(xiàng)檢查,，初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題,。

具體情況如下：

一、忻州市保德縣德馨醫(yī)院,。經(jīng)查發(fā)現(xiàn),，該院涉嫌存在偽造變?cè)熨Y料等欺詐騙保問題，以及過度診療,、串換收費(fèi),、重復(fù)收費(fèi)、掛床住院,、進(jìn)銷存不符等問題,。比較典型的有：一是涉嫌偽造CT、X線攝影報(bào)告,。該院無資質(zhì)人員偽造放射科醫(yī)師袁國新的簽名出具CT,、X線攝影報(bào)告，袁國新本人從未在該院工作,，而是以每年3000元的價(jià)格收費(fèi)“掛證”,。二是涉嫌偽造超聲報(bào)告。該院無遠(yuǎn)程超聲診斷系統(tǒng),，在超聲科醫(yī)師王*娜未出診期間,，其他人員冒用王*娜醫(yī)師簽名出具報(bào)告。三是無資質(zhì)人員開展診療服務(wù)并偽造醫(yī)生簽名,。該院眼科主管護(hù)師高豐華長(zhǎng)期按照固定模板下達(dá)醫(yī)囑,、書寫病歷，并偽造醫(yī)生郭*林,、郭*光簽名,。

接到移交問題后，忻州市保德縣醫(yī)保部門中止該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,，決定追回醫(yī)?；?97.03萬元；對(duì)涉嫌騙保的問題已啟動(dòng)行政處罰程序,。

保德縣德馨醫(yī)院

二,、忻州市代縣和平醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn),，該院涉嫌存在本院職工虛假住院,、偽造變?cè)熨Y料等欺詐騙保問題，以及掛床住院,、過度診療等問題,。比較典型的有：一是本院職工涉嫌虛假住院。該院37名員工在本院住院161次,，平均每名員工住院近5次,。其中，前臺(tái)工作人員楊俊英（33歲）累計(jì)10次住院,，多次住院病程記錄時(shí)間和內(nèi)容完全相同,，治療中現(xiàn)場(chǎng)采集的照片完全一致，該員工住院期間一直在崗工作,，領(lǐng)取滿勤獎(jiǎng),。內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)邊小艷（28歲）累計(jì)13次住院，住院病史前后矛盾,，有的記載患有慢性淺表性胃炎,、關(guān)節(jié)炎，有的記載無慢性病史,。二是涉嫌偽造醫(yī)學(xué)文書,。該院在超聲科醫(yī)師李*華未出診期間，由無資質(zhì)人員偽造李*華簽名并出具超聲報(bào)告,。該院檢驗(yàn)報(bào)告簽名均為縣疾控中心醫(yī)師陳*艷,，但陳*艷從未在該院工作，實(shí)際是無資質(zhì)人員冒名出具報(bào)告。三是涉嫌濫用抗生素過度診療,。如部分患者病歷顯示體溫正常,、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、胸片報(bào)告無急性炎癥表現(xiàn),，但該院診斷為急性支氣管炎,，以頭孢曲松、左氧氟沙星,、克林霉素等高等級(jí)抗生素靜脈注射為主要治療方式,。該院抗生素濫用現(xiàn)象嚴(yán)重，2023年以來,，68%的住院患者接受了兩種,、三種高等級(jí)抗生素治療，且多按最高或較高劑量聯(lián)合給藥,。該院還存在給患者返還現(xiàn)金誘導(dǎo)住院等問題,。

接到移交問題后，忻州市代縣醫(yī)保部門解除該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,，決定追回醫(yī)?；饟p失241.67萬元；對(duì)涉嫌騙保的問題已啟動(dòng)行政處罰程序,。

代縣和平醫(yī)院

三,、朔州市應(yīng)縣東城醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn),，該院涉嫌存在偽造變?cè)熨Y料等欺詐騙保問題,，以及低標(biāo)準(zhǔn)入院、串換收費(fèi),、掛床住院,、進(jìn)銷存不符等問題。比較典型的有：一是涉嫌偽造醫(yī)學(xué)文書,。該院無資質(zhì)人員池彩云,，通過模板編寫病歷并偽造醫(yī)師簽名，病歷內(nèi)容相似度90%以上,。二是涉嫌串換項(xiàng)目,。該院將駝奶蛋白粉串換為西藥申請(qǐng)醫(yī)保結(jié)算。三是涉嫌掛床住院,。該院存在每日住院患者人數(shù)超出開放床位數(shù)的情況,。四是無資質(zhì)人員提供服務(wù)。該院無檢驗(yàn)資質(zhì)的人員提供檢驗(yàn)服務(wù)并出具報(bào)告,，無執(zhí)業(yè)藥師資格的人員提供藥學(xué)服務(wù),。

應(yīng)縣東城醫(yī)院

四,、朔州市應(yīng)縣濟(jì)民醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn),，該院涉嫌存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目,、低標(biāo)準(zhǔn)入院、掛床住院,、進(jìn)銷存不符等問題,。比較典型的有：一是涉嫌虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目,。中醫(yī)治療室無在用針灸針,，甚至儀器操作人員請(qǐng)假期間，收取電針,、穴位貼敷治療等費(fèi)用,。二是涉嫌掛床住院。多名登記在院患者實(shí)際未住院接受治療,。三是提供餐補(bǔ)誘導(dǎo)住院,。該院給住院患者發(fā)放餐票，患者可以到醫(yī)院指定飯店就餐,，每餐自付3元,，其余費(fèi)用由醫(yī)院補(bǔ)貼。

應(yīng)縣濟(jì)民醫(yī)院

五,、朔州市應(yīng)縣夕陽紅華康醫(yī)院,。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該院涉嫌存在虛構(gòu)診療服務(wù),、偽造變?cè)熨Y料等欺詐騙保問題,，以及過度診療、掛床住院,、低標(biāo)準(zhǔn)入院,、重復(fù)收費(fèi)、進(jìn)銷存不符等問題,。比較典型的有：一是涉嫌虛構(gòu)診療服務(wù),。該院放射科數(shù)字化攝影僅183份，但收費(fèi)數(shù)量達(dá)496份,，部分患者實(shí)際未接受檢查但被收取費(fèi)用,。檢驗(yàn)科無尿檢儀器，憑空出具報(bào)告收取尿液分析費(fèi)用,。二是涉嫌偽造醫(yī)療文書,。無資質(zhì)工作人員冒用放射科醫(yī)師喬*興名義出具影像學(xué)檢查報(bào)告。工作人員使用病歷文書,、X線攝影檢查報(bào)告,、檢驗(yàn)報(bào)告,、醫(yī)囑治療等電子模板補(bǔ)寫病歷，不同患者病歷內(nèi)容高度雷同,，體溫,、呼吸、血壓,、脈搏等生命體征數(shù)據(jù)幾乎完全一致,。三是“車接車送”誘導(dǎo)住院。該院主動(dòng)派車到附近村莊招攬并接送群眾到醫(yī)院住院,。

接到移交問題后,，朔州市應(yīng)縣醫(yī)保部門對(duì)該醫(yī)院作出行政處罰，追繳醫(yī)?；?9.17萬元,，中止該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

應(yīng)縣夕陽紅華康醫(yī)院

同時(shí),，國家醫(yī)保局指導(dǎo)地方醫(yī)保部門加強(qiáng)與有關(guān)部門的協(xié)同聯(lián)動(dòng),，將問題線索移交公安、衛(wèi)生健康,、市場(chǎng)監(jiān)管等部門處理,。公安機(jī)關(guān)第一時(shí)間入駐5家醫(yī)院，目前已全部開展立案?jìng)刹?，依法?duì)5家醫(yī)院若干名涉案人員采取刑事強(qiáng)制措施,，部分人員現(xiàn)已被提請(qǐng)批準(zhǔn)逮捕。衛(wèi)生健康部門對(duì)涉事的5家醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員分別處以吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證,、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等行政處罰,。下一步，醫(yī)保部門將持續(xù)加強(qiáng)與公安,、衛(wèi)生健康等部門的貫通協(xié)同,，強(qiáng)化線索排查和案情通報(bào)，多部門,、多維度嚴(yán)查嚴(yán)打欺詐騙保行為,。

醫(yī)保基金監(jiān)管以大數(shù)據(jù)篩查線索為抓手,，實(shí)現(xiàn)對(duì)欺詐騙保存量問題的精準(zhǔn)打擊,。這些問題不僅嚴(yán)重侵蝕醫(yī)保基金安全,，也嚴(yán)重?fù)p害人民群眾生命健康,，產(chǎn)生極其惡劣的社會(huì)影響。對(duì)這些問題的深入挖掘,，彰顯了醫(yī)保部門對(duì)欺詐騙?！傲闳萑獭钡孽r明態(tài)度和從嚴(yán)打擊的堅(jiān)定決心,。大數(shù)據(jù)時(shí)代，任何違法違規(guī)痕跡都會(huì)被永久留存,。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要引以為戒,，切莫伸手！法網(wǎng)恢恢,、疏而不漏,，醫(yī)保基金監(jiān)管“利劍”高懸,，任何窺視基金,、妄圖騙保的不法行為，都將被繩之以法,！