女子肺部磨玻璃結節(jié)癌變理賠遭拒,，法院：保險公司應支付保險金既往癥條款爭議解決

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2024-11-20 17:42:56 新浪

張小姐被診斷出肺部有磨玻璃結節(jié),，之后她所在的公司為員工購買了團體重疾險,。后來張小姐的磨玻璃結節(jié)癌變,，但保險公司拒絕賠付。

2020年6月1日,，張小姐因體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影就醫(yī)并住院檢查,。住院記錄顯示,，她的右肺上葉前段及右肺下葉背段存在磨玻璃結節(jié)，但未進行手術治療,。從首次發(fā)現(xiàn)結節(jié)到2021年9月,，張小姐遵醫(yī)囑先后四次復查，CT報告均顯示結節(jié)無增大,，醫(yī)院建議年度復查,。

2021年10月15日，張小姐入職某外資公司,，并如實告知患有肺部磨玻璃結節(jié)的情況。應公司要求,，她再次前往醫(yī)院復診,，結果顯示結節(jié)未增大，亦無其他異常,。2021年至2023年,，公司連續(xù)為員工購買了團體重疾險，張小姐為被保險人,。保險合同中約定,，因投保前已患疾病及其并發(fā)癥導致的重大疾病責任，保險公司不予賠償（簡稱“既往癥條款”）,。

2022年11月24日,，張小姐再次就診，CT報告顯示右肺上葉亞實性結節(jié),，考慮腫瘤性病變可能,。2023年2月28日，確診為右肺上葉惡性腫瘤（微浸潤腺癌）,，隨后進行了手術治療,。術后，張小姐向保險公司申請理賠,，但保險公司以本次所患重大疾病為投保前已患疾病引起為由拒賠,。張小姐起訴至法院，請求判令保險公司支付保險金及資金占用損失,、律師費,。一審法院支持了支付保險金的訴請，駁回了其余訴請,。二審中,，雙方圍繞“既往癥免賠條款是否屬于格式條款及是否有效、磨玻璃結節(jié)是否屬于該條款約定的既往癥”展開辯論,。

保險公司認為,，投保人在簽訂合同時已經(jīng)檢查出肺部磨玻璃結節(jié)，根據(jù)保險合同約定的既往癥免賠條款，有權拒賠,。張小姐方則表示,，在保險期間因患肺癌進行手術治療，保險事故已經(jīng)發(fā)生,，保險公司應給付保險金,。磨玻璃結節(jié)不等于疾病，她在投保前沒有既往癥,。

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