文 | 余翔 中國現(xiàn)代國際關(guān)系研究院美國所經(jīng)濟(jì)室主任 ,，新華社瞭望智庫特約研究員
共和黨自2010年以來一直希望廢除奧巴馬醫(yī)保法案，這也是特朗普競選承諾的核心內(nèi)容之一,。
今年1月,，特朗普入白宮后，簽署的首個(gè)行政令就是凍結(jié)奧巴馬的醫(yī)療改革計(jì)劃,，并提出新的替代方案,。
然而，民主共和兩黨之間的黨派分歧,、總統(tǒng)所屬共和黨內(nèi)部裂痕的擴(kuò)大,、甚至總統(tǒng)自己的那點(diǎn)盤算都使得醫(yī)保替代方案遲遲難以面世。
1,，特朗普醫(yī)改屢戰(zhàn)屢敗
美國當(dāng)?shù)貢r(shí)間2017年7月25日,，參議院就是否繼續(xù)討論取代《2010年患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》（ACA，又稱奧巴馬醫(yī)保法案）的新醫(yī)保法案進(jìn)行了投票,，即使在剛被確診腦癌的共和黨議員約翰·麥凱恩的鼎力支持下,，仍然出現(xiàn)了50票反對50票同意的投票結(jié)果。副總統(tǒng)彭斯投下了作為參議院議長的同意票,，才使得這項(xiàng)議案涉險(xiǎn)過關(guān),，允許參議院繼續(xù)討論新醫(yī)保法案,。
但隨后提交的一份替代方案以43票贊成，57票反對的投票結(jié)果遭到否決,，其中有9名共和黨參議員投下了反對票,。
7月26日，參議院再次就另一份新提案表決,，結(jié)果仍以45票贊成,，55篇票反對的結(jié)果落敗。
7月28日凌晨,，參議院共和黨提出第三份廢除奧巴馬醫(yī)改的議案，48名民主黨參議員全部投下反對票,，包括共和黨資深議員麥凱恩在內(nèi)的3名共和黨參議員倒戈,，最終以51票反對，49票支持的結(jié)果,，闖關(guān)失敗,。
共和黨自2010年以來一直希望廢除奧巴馬醫(yī)改，這也是特朗普競選承諾的核心內(nèi)容之一,。
今年1月,，特朗普入白宮后，簽署的首個(gè)行政令就是凍結(jié)奧巴馬的醫(yī)療改革計(jì)劃,，并提出新的替代方案,。
3月共和黨發(fā)布《奧巴馬醫(yī)療保險(xiǎn)替代法案》。
5月4日,，共和黨占多數(shù)的眾議院通過了“廢除和替換”奧巴馬醫(yī)改的眾議院版本議案,。隨之，法案轉(zhuǎn)到參議院,。
6月26日,，參議院共和黨推出了修改版本，原本希望能推動(dòng)過關(guān),。但在“失票余地”極小的參議院,，共和黨領(lǐng)袖麥康納爾一度因無法調(diào)和保守派和溫和派之間的分歧，難以確保獲得足夠的支持票,，而放棄提交參議院表決,。
國會(huì)即將在8月進(jìn)入休假季，因此在休假前留給參議院的時(shí)間已經(jīng)非常有限,。如果參議院不能在休假前達(dá)成共識(shí),，廢除和替換奧巴馬醫(yī)療的立法進(jìn)程可能要被推遲到今年10月份。
為推動(dòng)方案在參議院獲得通過,，有議員就提出了補(bǔ)償性方案,，如,，聯(lián)邦政府提供額外的1000億美元，用于幫助那些失去奧巴馬醫(yī)保的人,；允許保險(xiǎn)公司在出售保費(fèi)較高,，覆蓋面較廣的保險(xiǎn)品種的同時(shí)，也可以出售保費(fèi)較低,，但保障面也較好的保險(xiǎn)品種,。
2，黨派分歧難以調(diào)和
如何改革美國的醫(yī)保體系是民主與共和兩黨歧見最深的議題之一,。分歧的根源在于理念不同,。
民主黨傾向于“大政府”，“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”創(chuàng)建的是一個(gè)由聯(lián)邦政府監(jiān)管的醫(yī)療保險(xiǎn)市場,，出售醫(yī)療保險(xiǎn)的事情交由政府成立的公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)去完成,。
而共和黨則傾向于“小政府”，主要依賴市場機(jī)制去完善醫(yī)保體系,。
細(xì)節(jié)上看,，美國國內(nèi)對奧巴馬醫(yī)保法案的反對聲音主要集中在兩個(gè)方面：
一是認(rèn)為成本過高，成為美國經(jīng)濟(jì)無法承受之重,，主張對其進(jìn)行改革,。醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)（Medicaid）占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1970年0.49%至2015年3.2%。與此同時(shí),，醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）支出從0.71%上升至3.58%,，私人健康支出從1.44％上升至5.94％ 。來自賓夕法尼亞的共和黨參議員帕特·圖米認(rèn)為醫(yī)保支出增加過快,，稱自20世紀(jì)60年代中期以來,，醫(yī)療補(bǔ)助支出增長速度是經(jīng)濟(jì)增長的兩倍，已經(jīng)處于“失控”狀態(tài),。
二是認(rèn)為由政府大包大攬,，會(huì)減少民眾的工作時(shí)間和意愿，在社會(huì)“養(yǎng)懶漢”,?？琰h派的國會(huì)預(yù)算辦公室（CBO）2014年的一項(xiàng)研究預(yù)計(jì)稱，民眾獲得政府提供的醫(yī)療保險(xiǎn)后,，將減少工作意愿,，減少工作時(shí)間，他們不再需要通過更加努力工作來賺取醫(yī)療費(fèi)用,。國會(huì)預(yù)算辦公室（CBO）預(yù)測,，到2017年，美國民眾工作時(shí)間的減少將相當(dāng)于全職工人減少約200萬人,，到2024年為減少約250萬人,。
但支持者卻認(rèn)為,，隨著社會(huì)進(jìn)步，一個(gè)國家分配更多的資源到醫(yī)療服務(wù)將是必然趨勢,。醫(yī)療費(fèi)用支出的增加和占GDP比重的上升有其自身必然趨勢,。此外，導(dǎo)致醫(yī)療開支成本上升的原因是奧巴馬醫(yī)保并沒有得到切實(shí)的執(zhí)行,。如果奧巴馬醫(yī)保法案中每一條條款都得到了執(zhí)行,，將不會(huì)出現(xiàn)成本大幅增加的問題。法案的不完整執(zhí)行導(dǎo)致了大量的低效,、浪費(fèi),。
對于奧巴馬醫(yī)保會(huì)“養(yǎng)懶漢”的問題，斯坦福大學(xué)的一項(xiàng)最新研究對此給出了不同結(jié)論：奧巴馬醫(yī)保法案對成年人工作時(shí)間和數(shù)量沒有任何影響,，認(rèn)為奧巴馬政府簽署的醫(yī)療保健立法將推動(dòng)工人脫離勞動(dòng)力,、勞動(dòng)時(shí)間減少的預(yù)測是錯(cuò)誤的。研究發(fā)現(xiàn),，國會(huì)預(yù)算辦公室（CBO）2014年的研究報(bào)告中預(yù)測的情況，在隨后的兩年多的實(shí)際運(yùn)行中,，并沒有得到證實(shí),。
民主、共和兩黨雖然都認(rèn)為奧巴馬醫(yī)保法案在運(yùn)行過程中暴露出來一些問題需要改革,，但對如何解決立場卻截然不同,。
民主黨認(rèn)為有問題，但罪不至死,，共和黨應(yīng)與其一道共同致力于完善奧巴馬醫(yī)改,。
共和黨則認(rèn)為爛在根上，嚴(yán)重剝奪了民眾的自主選擇權(quán),，政府介入,、提供大醫(yī)保實(shí)質(zhì)上是沖擊了市場配置資源的自由機(jī)制，其最終導(dǎo)致的是大政府和效率的低下,，因此應(yīng)徹底廢除,。
在國會(huì)眾議院和參議院在醫(yī)改法案條款上出現(xiàn)分歧時(shí)，有共和黨甚至提出,，現(xiàn)在可以不去討論最終條款,，先通過一個(gè)法案，將奧巴馬醫(yī)改法案廢除再說,。民主黨和部分共和黨議員對此則堅(jiān)決反對,，認(rèn)為在沒有替代法案的情況下，貿(mào)然將奧巴馬醫(yī)保法案廢除,，將會(huì)置數(shù)千萬美國人于沒有醫(yī)保的危險(xiǎn)境地,，堅(jiān)持必須先有各方同意的替代法案,，之后才能廢除。
按照國會(huì)預(yù)算辦公室（CBO）的估算,，與現(xiàn)行法律相比,，廢除奧巴馬醫(yī)保法案將在未來十年內(nèi)使額外的2400萬人失去保險(xiǎn)覆蓋。美國參議院在6月公布的對應(yīng)議案,，估計(jì)將使2100萬人失去保險(xiǎn),。這使許多議員、尤其是來自低收入州的共和黨參議員面臨很大壓力,。
3,，施政日程設(shè)計(jì)有誤
上臺(tái)后不到半年，特朗普在重大立法問題上未有建樹的原因是其在施政日程的先后順序上犯錯(cuò)：
首先,，特朗普將廢除奧巴馬醫(yī)改置于其政策日程的優(yōu)先地位,。
奧巴馬醫(yī)改的涉及面極廣，本應(yīng)將這塊難啃的骨頭放到任期的第二年或者任期的最后兩年,，但特朗普卻反其道而行之,，希望從最難的、影響面最大的法案入手,，通過打贏這一關(guān)鍵性戰(zhàn)役來樹立自己的威信,，兌現(xiàn)其競選中對選民的承諾。但他顯然低估了華盛頓“政治沼澤”的深度,，同時(shí)也高估了自己作為總統(tǒng)的影響力,。
相比較，特朗普入主白宮后,，通過簽署行政令,，在能源領(lǐng)域、去監(jiān)管化等方面,，都取得了進(jìn)展,。他如果將推動(dòng)國會(huì)批準(zhǔn)大規(guī)模基建計(jì)劃,，甚至將稅收制度改革作為首要施政目標(biāo),，情況可能大不相同。
在基建問題上,，民主和共和兩黨有高度共識(shí),，均認(rèn)為目前美國的基礎(chǔ)設(shè)施需要改造和升級，分歧主要在于投資規(guī)模和具體實(shí)施方式上,。
民主和共和兩黨都認(rèn)為目前美國稅制弊端重重,，束縛了美國企業(yè)競爭力，削弱了美國市場對國際資本的吸引力,，民主黨希望實(shí)施結(jié)構(gòu)性改革,，在降低企業(yè)稅賦的同時(shí),，增加富人的所得稅，而共和黨則主張全面,、大幅減稅,，富人階層的稅收也應(yīng)降低，他們認(rèn)為這將有助于刺激富人的投資和消費(fèi),，從而帶動(dòng)這個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的增加,。
但在基建和稅改問題上，兩黨的分歧遠(yuǎn)小于在醫(yī)改問題上的分歧,。
其次,，特朗普沒有做好對國會(huì)的游說和公關(guān)。
仗著自己擊敗人氣呼聲很高的民主黨總統(tǒng)候選人希拉里,，贏得總統(tǒng)大選,，為共和黨報(bào)了過去8年兩度總統(tǒng)競選失敗的仇，特朗普想當(dāng)然地認(rèn)為國會(huì)共和黨會(huì)無條件支持同為一黨的總統(tǒng),。同時(shí),，競選中很多國會(huì)共和黨議員不僅不支持甚至還公開反對他，特朗普當(dāng)選后,，不僅沒有想去與國會(huì)共和黨議員們修復(fù)關(guān)系,，反而表現(xiàn)出一幅今朝得勢、趾高氣揚(yáng)的架勢,。
在3月眾議院就奧巴馬醫(yī)改方案推進(jìn)緩慢的情況下，特朗普公然對國會(huì)眾議員發(fā)出威脅稱,，如果他們不支持廢除奧巴馬醫(yī)改,，就讓他們不再當(dāng)選。共和黨的《美國醫(yī)保法》5月份在眾議院涉險(xiǎn)過關(guān)后,，因無法獲得參議院共和黨足夠的贊同票,，導(dǎo)致其修改版本《更好醫(yī)保和解法案》推遲表決。為打破僵局,，特朗普作出的和解姿態(tài)就是：邀請共和黨參議員到白宮吃了一頓簡單的工作午餐,，餐間一直要求共和黨議員們盡快投票。隨后,，特朗普又在個(gè)人推特上發(fā)出不通過就別休會(huì)的“恐嚇”,。
特朗普傲慢的態(tài)度令國會(huì)共和黨議員大為惱火。在議員們看來,，特朗普似乎完全不懂美國三權(quán)分立的政治體系,。特朗普雖為美國總統(tǒng)，但他無權(quán)決定議員的去留,。議員們的去留是由各個(gè)選區(qū)內(nèi)民選產(chǎn)生,。
喬治華盛頓大學(xué)的莎拉·本德爾的研究表明,，大約90％的共和黨議員在2016年的各自選區(qū)內(nèi)贏得了比特朗普更大的投票支持率，表明選民們對他們的認(rèn)可率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過特朗普,。只要議員選區(qū)內(nèi)的選民支持,，特朗普再反對也不會(huì)影響議員們的連選連任。
此外,，議員們擔(dān)心,，面對特朗普的壓力，如果他們改變此前立場,，違背選區(qū)民意,，作出有利于特朗普的投票，會(huì)給選民們留下軟弱無能的印象,。因此,，對特朗普的“威脅”，他們也只能示強(qiáng),。
再次,，在醫(yī)改這樣一個(gè)涉及到諸多利益群體的領(lǐng)域，相關(guān)法案起草過程中搞小圈子,、不透明,，損害了改革的正當(dāng)性和合理性。
特朗普最初在起草廢除奧巴馬醫(yī)改法案的草案時(shí),，就是依靠小圈子,，由少數(shù)人參與的，招致外界廣泛批評,。共和黨參議院起草的相關(guān)法案,，同樣是由參議院共和黨領(lǐng)袖麥康奈爾找的幾名男性下屬秘密起草完成的。起草過程不僅不對民主黨公開,，部分共和黨參議員也不知情,。起草過程的不透明性，讓陰謀論滿天飛,，令外界對法案的真實(shí)意圖產(chǎn)生懷疑,，擔(dān)心其中可能暗藏陷阱。
4,，執(zhí)政能力面臨大考
如何走出醫(yī)改泥潭已成為檢驗(yàn)特朗普執(zhí)政能力的一道重要考題,。長期深陷醫(yī)改泥潭將帶來諸多負(fù)面影響：
一是會(huì)嚴(yán)重?fù)p害特朗普作為總統(tǒng)的信譽(yù)，引發(fā)外界對其執(zhí)政能力的懷疑,。不只是共和黨議員們正在從特朗普身邊消失,，共和黨選民也是。根據(jù)蓋勒普的民調(diào)數(shù)據(jù)，上任以來,，特朗普在全國范圍內(nèi)的支持率已從45%降至36%（7月26日）,。對特朗普執(zhí)政能力的質(zhì)疑，勢必會(huì)引發(fā)外界對其領(lǐng)導(dǎo)下美國經(jīng)濟(jì)未來走向的看法,。
二是醫(yī)保問題的遲遲不能闖關(guān),，將堵塞候選政策日程的推進(jìn)。目前看,，特朗普的稅改計(jì)劃和基建計(jì)劃已被滯后,。
三是加劇共和黨內(nèi)的分裂。拖的時(shí)間越長,，黨內(nèi)分裂越難以彌合,。
但必須指出的是，民主黨并未抓住醫(yī)改僵局對特朗普造成政治損傷的機(jī)會(huì),，提高自己的支持率,。根據(jù)彭博社的民調(diào)結(jié)果，目前美國民眾對民主黨的支持率為42%,，與2016年12月的支持率水平相同,，并未增加。
根據(jù)美國ABC新聞和華盛頓郵報(bào)的民調(diào),，52%的受訪者認(rèn)為現(xiàn)在民主黨根本沒有政策方向,，它的存在就是為了反對特朗普。如果特朗普能在較短時(shí)間內(nèi),，打破醫(yī)改僵局,，闖關(guān)成功，或成功將國內(nèi)輿論焦點(diǎn)轉(zhuǎn)到新施政目標(biāo),，在稅收制度改革,、基建等領(lǐng)域開啟新的政治日程，并較快取得進(jìn)展,，那么特朗普不僅將重新提振外界對其執(zhí)政的信心，更可能為中期選舉乃至下屆連任打下基礎(chǔ),。
5,，對中國的幾點(diǎn)啟示
美國的醫(yī)保體系曾是中國的醫(yī)保體系設(shè)計(jì)和改革的藍(lán)本。改革開放以來,，中國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展取得了舉世矚目的成績,，中國人均壽命延長了近10歲，排在了中高收入國家之上,，日益完善的醫(yī)療保障體系讓中國人也能享受到先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù),。
但美國醫(yī)保體系出現(xiàn)的問題，自然會(huì)引發(fā)外界對中國醫(yī)保體系有效性的疑問。中國不同于歐美國家,，中國人口基數(shù)大,、地域覆蓋廣、社會(huì)管理制度也有所不同,，美國的問題并不一定就會(huì)在中國發(fā)生,，但一些一般性問題，仍然值得關(guān)注和深入研究,。
一是政府是否應(yīng)該在醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)揮主導(dǎo)作用,。美國民主、共和兩黨在奧巴馬醫(yī)保法案去留問題上的對立,，背后其實(shí)是對政府應(yīng)發(fā)揮何種作用的分歧,。目前，在中國的醫(yī)療保障領(lǐng)域,，中國的公立醫(yī)院50%-70%的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入有賴于醫(yī)保的結(jié)算和支付,。老百姓對醫(yī)療支付的比例是由醫(yī)保政策制定的。如何在政府發(fā)揮主導(dǎo)性作用的同時(shí),，提高中國醫(yī)保制度運(yùn)行效率,，減少浪費(fèi)，是一個(gè)需要我們認(rèn)真研究的問題,。
二是醫(yī)改應(yīng)從何處著手,。美國醫(yī)改的主要推動(dòng)者來自美國的保險(xiǎn)公司和面臨日益嚴(yán)峻醫(yī)保支出的聯(lián)邦、州等政府,。對此,，中國肯定不能效仿。在中國,，深化醫(yī)改的著力點(diǎn)應(yīng)放在人民群眾最為關(guān)心的問題上,，將公立醫(yī)院作為深化醫(yī)改的重要抓手。
三是在提高效率的同時(shí),，政府是否可考慮借鑒美國的一些做法,，設(shè)立特別保險(xiǎn)項(xiàng)目或基金，為滿足特定條件的低收入群體,，提供醫(yī)療方面的救助,。這些特別保險(xiǎn)項(xiàng)目或基金的最優(yōu)規(guī)模如何界定，何種機(jī)構(gòu)管理最為合理等問題值得思考,。
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