今年以來(lái),，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)強(qiáng)化大數(shù)據(jù)篩查手段在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用,，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為,。2024年6月-7月,，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同山西省醫(yī)保局，運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型,，對(duì)山西省部分城市醫(yī)?；鹗褂脭?shù)據(jù)作了篩查，根據(jù)可疑線索指向,，對(duì)忻州市保德縣德馨醫(yī)院,、代縣和平醫(yī)院，朔州市應(yīng)縣東城醫(yī)院,、濟(jì)民醫(yī)院,、夕陽(yáng)紅華康醫(yī)院進(jìn)行了專項(xiàng)檢查，初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問(wèn)題,。

具體情況如下：

一,、忻州市保德縣德馨醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn),，該院涉嫌存在偽造變?cè)熨Y料等欺詐騙保問(wèn)題,，以及過(guò)度診療,、串換收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi),、掛床住院,、進(jìn)銷存不符等問(wèn)題。比較典型的有：一是涉嫌偽造CT,、X線攝影報(bào)告,。該院無(wú)資質(zhì)人員偽造放射科醫(yī)師袁國(guó)新的簽名出具CT、X線攝影報(bào)告,，袁國(guó)新本人從未在該院工作,，而是以每年3000元的價(jià)格收費(fèi)“掛證”。二是涉嫌偽造超聲報(bào)告,。該院無(wú)遠(yuǎn)程超聲診斷系統(tǒng),，在超聲科醫(yī)師王*娜未出診期間，其他人員冒用王*娜醫(yī)師簽名出具報(bào)告,。三是無(wú)資質(zhì)人員開(kāi)展診療服務(wù)并偽造醫(yī)生簽名,。該院眼科主管護(hù)師高豐華長(zhǎng)期按照固定模板下達(dá)醫(yī)囑、書(shū)寫(xiě)病歷,，并偽造醫(yī)生郭*林,、郭*光簽名。

接到移交問(wèn)題后,，忻州市保德縣醫(yī)保部門(mén)中止該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,，決定追回醫(yī)保基金197.03萬(wàn)元,；對(duì)涉嫌騙保的問(wèn)題已啟動(dòng)行政處罰程序,。

保德縣德馨醫(yī)院

二、忻州市代縣和平醫(yī)院,。經(jīng)查發(fā)現(xiàn),，該院涉嫌存在本院職工虛假住院、偽造變?cè)熨Y料等欺詐騙保問(wèn)題,，以及掛床住院,、過(guò)度診療等問(wèn)題。比較典型的有：一是本院職工涉嫌虛假住院,。該院37名員工在本院住院161次,，平均每名員工住院近5次。其中,，前臺(tái)工作人員楊俊英（33歲）累計(jì)10次住院,，多次住院病程記錄時(shí)間和內(nèi)容完全相同，治療中現(xiàn)場(chǎng)采集的照片完全一致,，該員工住院期間一直在崗工作,，領(lǐng)取滿勤獎(jiǎng),。內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)邊小艷（28歲）累計(jì)13次住院，住院病史前后矛盾,，有的記載患有慢性淺表性胃炎,、關(guān)節(jié)炎，有的記載無(wú)慢性病史,。二是涉嫌偽造醫(yī)學(xué)文書(shū),。該院在超聲科醫(yī)師李*華未出診期間，由無(wú)資質(zhì)人員偽造李*華簽名并出具超聲報(bào)告,。該院檢驗(yàn)報(bào)告簽名均為縣疾控中心醫(yī)師陳*艷,，但陳*艷從未在該院工作，實(shí)際是無(wú)資質(zhì)人員冒名出具報(bào)告,。三是涉嫌濫用抗生素過(guò)度診療,。如部分患者病歷顯示體溫正常、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,、胸片報(bào)告無(wú)急性炎癥表現(xiàn),，但該院診斷為急性支氣管炎，以頭孢曲松,、左氧氟沙星,、克林霉素等高等級(jí)抗生素靜脈注射為主要治療方式。該院抗生素濫用現(xiàn)象嚴(yán)重,，2023年以來(lái)，68%的住院患者接受了兩種,、三種高等級(jí)抗生素治療,，且多按最高或較高劑量聯(lián)合給藥,。該院還存在給患者返還現(xiàn)金誘導(dǎo)住院等問(wèn)題,。