李某投保了重疾險(xiǎn)后被確診為肺部惡性腫瘤，但在向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)遭到拒絕。保險(xiǎn)公司認(rèn)為,，李某在投保前已被查出有肺部結(jié)節(jié),，可以視為“首次發(fā)病”,，不符合保險(xiǎn)條款約定的出險(xiǎn)情形,。李某因此將保險(xiǎn)公司訴至法院,，要求賠付,。

南京市建鄴區(qū)人民法院審理此案后判決,，診斷出“肺部結(jié)節(jié)”不能視為“首次發(fā)病”,，一審法院判決某保險(xiǎn)公司向李某支付理賠款。保險(xiǎn)公司不服判決,，提起上訴,，但二審法院最終駁回上訴，維持原判,。

2020年4月,，李某向某保險(xiǎn)公司投保重大疾病保險(xiǎn)。保險(xiǎn)條款規(guī)定,，若被保險(xiǎn)人因意外傷害事故或等待期后首次發(fā)病并經(jīng)指定醫(yī)院確診初次患符合合同重大疾病定義的疾病,，則按基本保險(xiǎn)金額給付首次重大疾病保險(xiǎn)金，并豁免后續(xù)各期保險(xiǎn)費(fèi),。保險(xiǎn)條款中對(duì)“發(fā)病”的注釋是：“出現(xiàn)疾病的前兆和異常的身體狀況，該疾病的前兆或異常的身體狀況足以引起注意并尋求檢查,、診斷,、治療或護(hù)理?！?/p>

李某按時(shí)支付了保費(fèi),。2023年9月，李某因“肺部陰影”入院,，后被診斷為“右肺下葉惡性腫瘤”,。李某申請(qǐng)理賠，但保險(xiǎn)公司以他在2019年和2020年多次被查出“右肺結(jié)節(jié)”為由拒絕理賠,。保險(xiǎn)公司認(rèn)為這些結(jié)節(jié)已提示腫瘤可能性,，且李某定期復(fù)查，顯然知曉患病風(fēng)險(xiǎn),，故其投保前的肺部結(jié)節(jié)應(yīng)視為“首次發(fā)病”,。

法院審理認(rèn)為，保險(xiǎn)條款中對(duì)“發(fā)病”的定義不明確,，需結(jié)合具體病情分析,。李某投保前雖有肺部結(jié)節(jié)，但醫(yī)學(xué)上肺部結(jié)節(jié)原因眾多,，并不一定確診為惡性腫瘤,。早期的肺部結(jié)節(jié)經(jīng)過多次復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)肺癌，客觀上在入院治療前也是作為良性結(jié)節(jié)處理,，直到手術(shù)后才發(fā)現(xiàn)肺癌病征,。

由于案涉合同采用格式條款，對(duì)合同條款存在兩種以上解釋時(shí)，法院應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋,。因此,，“首次發(fā)病”應(yīng)理解為首次出現(xiàn)“符合本合同重大疾病定義的疾病”，而診斷出“肺部結(jié)節(jié)”不應(yīng)視為“首次發(fā)病”,。

主審法官表示,，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條的規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同,，對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的,，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的,，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋,。在本案中，保險(xiǎn)公司對(duì)“發(fā)病”的解釋進(jìn)行了不當(dāng)擴(kuò)大,，違背了投保人的初衷,，法院根據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定的解釋方法予以認(rèn)定，有助于保護(hù)金融消費(fèi)者的合法權(quán)益,。