但中國個人醫(yī)療費用支出已經(jīng)遠高于發(fā)達國家的水平,，經(jīng)合組織成員國的個人付費比例平均為10%，而中國比例占到了33.2%,。一旦再次提高,，看病貴的矛盾更加突出,。
那么，如何才能實現(xiàn)醫(yī)療費用增長與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相協(xié)調(diào),？
楊燕綏認為,，控費并不是要降低醫(yī)療費用的支出。清華大學(xué)發(fā)布的《中國老齡社會醫(yī)療保障發(fā)展指數(shù)報告》,，將人均醫(yī)療費用合理增長率作為醫(yī)療服務(wù)治理的核心指標。報告提出,，人均醫(yī)療費用增長率應(yīng)為人均GDP增長率的1.16倍,，高出的部分即為控費降費空間。
“一些中西部地區(qū)的三甲醫(yī)院收費和北京看齊,，它的人均醫(yī)療費用增長率就要比人均GDP增長率高10到20個點,，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保基金很難付得起這些錢,?！睏钛嘟椊ㄗh，將人均醫(yī)療費用增長率納入當(dāng)?shù)卣目己?，以抑制醫(yī)療費用的不合理增長,。
醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)成最佳工具
《中國社會保險發(fā)展年度報告2014》也顯示，2014年,，職工基本醫(yī)療保險人均費用為7083億元,，比上年增長15.2%，比2009年增加4218億元,，增幅達147%,。
住院醫(yī)療費用中，藥品費,、檢查治療費,、服務(wù)設(shè)施費和其他費用分別為1902億元、1832億元,、427億元和159億元,，占到住院費用分別為44%、42.4%,、9.9%和3.7%,。這表明住院醫(yī)療費用中有86%是用來吃藥和檢查,。
醫(yī)保部門有什么樣的方法來鑒定哪些是合理的增長，哪些是不合理的增長,？醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)由此將納入視線,。
人社部辦公廳去年印發(fā)了《關(guān)于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，要求用兩年時間在全國推開基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控工作,，2015年內(nèi)爭取實現(xiàn)覆蓋50%的地區(qū),。該系統(tǒng)有望解決“醫(yī)療保險管理機構(gòu)能力不足”的現(xiàn)實問題。
本報記者發(fā)現(xiàn),，借助第三方公司提供的專業(yè)系統(tǒng)可以大大提高醫(yī)保單據(jù)審核的效率,，而該系統(tǒng)對醫(yī)療行為的監(jiān)管作用也讓部分地區(qū)看好。
陳金甫說,，智能審核的意義在于通過信息系統(tǒng)進入醫(yī)生工作室,，進一步延伸到健康檔案。簡而言之,，醫(yī)保實際上是使用智審工具給醫(yī)院和醫(yī)生“看病”,，引入智能審核系統(tǒng)，建立專家?guī)?、?guī)則庫,，實際上就是醫(yī)保的“尺子”。
楊燕綏所帶領(lǐng)的課題組在全國選取了12個市進行了醫(yī)療保險績效的評價,，她將這12個市分為四類,，一是杭州、金華等城市進入了綜合治理階段,，二是四川部分地區(qū)進入了智能審核與控費階段,，三是部分地區(qū)依然依賴行政控費，四是少數(shù)地區(qū)控費不力且基金虧損,。
楊燕綏認為,，其中的杭州、金華等城市走在全國的前列,。
2014年2月,，金華市人社局與海虹控股下屬的中公網(wǎng)簽訂了醫(yī)保智能審核平臺建設(shè)的協(xié)議，對每個月定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用進行逐單事后審核,。當(dāng)年12月,，又加入了診間審核和醫(yī)療質(zhì)量評價輔助分析等模塊，這兩個模塊被列入了2015年浙江省“深化醫(yī)保監(jiān)管年”工作試點,。
浙江省金華市社會保險事業(yè)管理局副局長邵寧軍雖然認為,，控費當(dāng)然不是簡單靠智能審核系統(tǒng)就能解決的，但他看好智能審核和質(zhì)量評價體系?！斑@提高了醫(yī)保部門說話的科學(xué)性和權(quán)威性,。”他說,。
金華市的診間審核實現(xiàn)了對醫(yī)生醫(yī)療行為的“實時提醒,，馬上反饋”。比如,，一位病人連續(xù)兩天到不同的醫(yī)院看病,，大夫開相同的藥品時，系統(tǒng)就會提示超過規(guī)定用量,，這既減少了病人的費用,，又減少了醫(yī)保基金的支出,。更重要的是,，將有效減少“騙保”行為,。
金華市中醫(yī)院醫(yī)保辦主任周秀女對本報記者表示,，智能審核系統(tǒng)剛一上線，醫(yī)院的問題單據(jù)有五六千條,，但到去年9月份只有134條，涉及的違規(guī)金額只有2000多元,。周秀女說,，隨著醫(yī)保基金成為醫(yī)院收入的主要來源,，醫(yī)保辦在醫(yī)院的地位也由原來的一張辦公桌變成了一級職能科室,，醫(yī)院購入高價耗材和高價藥品時都會征求醫(yī)保辦的意見。
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