醫(yī)保監(jiān)管的金華模式最終目的是在擠掉醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水分的同時(shí),，還要保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量,。
金華市已決定在引入國內(nèi)第三方醫(yī)?；饘I(yè)管理機(jī)構(gòu)的同時(shí),，建設(shè)一個(gè)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)與合理醫(yī)療行為評(píng)價(jià)為核心的專業(yè)第三方評(píng)審數(shù)據(jù)中心,。
邵寧軍說,，金華所探索的是在總額預(yù)付的前提下,，找到醫(yī)院和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)都能接受的控費(fèi)辦法，以實(shí)現(xiàn)包括患者在內(nèi)的三方共贏,。
第三方機(jī)構(gòu)難以盈利,？
就控費(fèi)的具體辦法而言，根本手段是要推進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革,。
同時(shí),，醫(yī)保的智能審核也被提到了前所未有的高度——人社部要求到2016年所有的統(tǒng)籌地區(qū)都必須上線智能審核系統(tǒng)，以遏制醫(yī)?；鸬臑E用和浪費(fèi),。
人社部要求，2015和2016兩年內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的全覆蓋,，這使得2015年成為醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)落地元年,。
前文提及的五部委去年11月出臺(tái)的《意見》，又為醫(yī)保智能監(jiān)控加了一把火,?！兑庖姟诽岢觯?017年底,，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制監(jiān)測(cè)和考核機(jī)制逐步建立健全,。
市場機(jī)構(gòu)認(rèn)為，為減少不合理醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用支出,，政策需要大力推動(dòng)醫(yī)?？刭M(fèi)，醫(yī)?？刭M(fèi)將加速普及,，潛在市場規(guī)模達(dá)千億級(jí)別。
上市公司中,，海虹控股已與180多個(gè)地級(jí)市醫(yī)保局簽訂協(xié)議,，進(jìn)行醫(yī)保控費(fèi)審核,；衛(wèi)寧健康積極布局醫(yī)?？刭M(fèi)業(yè)務(wù)，已與山西醫(yī)保中心等地合作,。
去年,，萬達(dá)信息、東軟集團(tuán),、中國平安等也紛紛搶占市場,，與多家省市簽訂協(xié)議升級(jí)醫(yī)保管理系統(tǒng)。
海虹控股下屬的中公網(wǎng)2015年9月和10月分別與湛江和岳陽簽訂了第三方服務(wù)委托協(xié)議,，對(duì)兩市的基本基金進(jìn)行審核,、支付、評(píng)價(jià)以及參保人服務(wù)。
《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》在杭州,、金華,、岳陽等地調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，政府的迫切需要激發(fā)了潛在商機(jī),，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)紛紛引入專業(yè)的第三方公司,，聯(lián)合共建智能監(jiān)控平臺(tái)，在不動(dòng)用醫(yī)?；鹨环皱X的條件下,，對(duì)于建立合理控費(fèi)機(jī)制和抑制道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生良好的效果。
但是,，囿于相關(guān)政府采購法律法規(guī)的限制,，地方財(cái)政所能支付的費(fèi)用不足以彌補(bǔ)第三方公司的成本，這塊市場的發(fā)展也遇到政府如何購買服務(wù)和第三方機(jī)構(gòu)盈利模式的瓶頸,。
海虹控股副總裁上官永強(qiáng)告訴記者,，建立第三方支付評(píng)審中心是海虹互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的重要布局，在代表支付方的基礎(chǔ)上,，海虹利用“互聯(lián)網(wǎng)+”在減少醫(yī)?；鹋苊暗温┑倪^程中，還可以通過資源整合切實(shí)給參保人帶來實(shí)惠,。
長江證券一份研報(bào)稱,，海虹PBM（醫(yī)療福利管理）的合理盈利點(diǎn)包括：一是醫(yī)保控費(fèi)審核“小助手”的服務(wù)費(fèi)——根據(jù)醫(yī)?；鹨?guī)模的不同,，收取地級(jí)市統(tǒng)籌單位50萬~300萬的年服務(wù)費(fèi)。
二是在湛江模式中,，醫(yī)?；鹑珯?quán)管理“管家”的服務(wù)費(fèi)，保守預(yù)計(jì)理應(yīng)獲得千萬量級(jí)的年服務(wù)費(fèi)等等,，研報(bào)預(yù)計(jì)PBM業(yè)務(wù)市場空間測(cè)算超過12.3億元的年服務(wù)費(fèi)收入,。
然而，第三方醫(yī)保智能監(jiān)控機(jī)構(gòu)所面臨的現(xiàn)實(shí),，遠(yuǎn)沒有研報(bào)所描繪的那么美好,。
上官永強(qiáng)表示，由于受到政府采購法規(guī)政策的影響,，醫(yī)保審核和第三方支付評(píng)審的服務(wù)費(fèi)都無法納入政府預(yù)算，政府只能以軟件建設(shè)費(fèi)用的名義一次性支付少量的數(shù)額,，這使得企業(yè)在這一業(yè)務(wù)上難以盈利,。
上官永強(qiáng)建議，將第三方機(jī)構(gòu)管理服務(wù)費(fèi)納入日常財(cái)政預(yù)算，對(duì)公共服務(wù)外包進(jìn)行合理付費(fèi),。同時(shí),，針對(duì)多元化社會(huì)保障體系的發(fā)展趨勢(shì)，政府相關(guān)部門應(yīng)該研究多元化的支付方式和指標(biāo)體系,，以滿足第三方社會(huì)組織在為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等提供專業(yè)化管理服務(wù)的同時(shí),，使其能夠獲得合理的業(yè)務(wù)收入。
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