醫(yī)保監(jiān)管的金華模式最終目的是在擠掉醫(yī)療服務價格水分的同時，還要保障醫(yī)療服務的質(zhì)量,。
金華市已決定在引入國內(nèi)第三方醫(yī)?；饘I(yè)管理機構(gòu)的同時，建設一個以醫(yī)療機構(gòu)與合理醫(yī)療行為評價為核心的專業(yè)第三方評審數(shù)據(jù)中心,。
邵寧軍說,，金華所探索的是在總額預付的前提下，找到醫(yī)院和醫(yī)保管理機構(gòu)都能接受的控費辦法,，以實現(xiàn)包括患者在內(nèi)的三方共贏,。
第三方機構(gòu)難以盈利？
就控費的具體辦法而言,，根本手段是要推進醫(yī)保支付方式的改革,。
同時，醫(yī)保的智能審核也被提到了前所未有的高度——人社部要求到2016年所有的統(tǒng)籌地區(qū)都必須上線智能審核系統(tǒng),，以遏制醫(yī)?；鸬臑E用和浪費。
人社部要求,，2015和2016兩年內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的全覆蓋,，這使得2015年成為醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)落地元年。
前文提及的五部委去年11月出臺的《意見》,，又為醫(yī)保智能監(jiān)控加了一把火,。《意見》提出,，到2017年底,，公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制監(jiān)測和考核機制逐步建立健全,。
市場機構(gòu)認為，為減少不合理醫(yī)療醫(yī)藥費用支出,，政策需要大力推動醫(yī)保控費,，醫(yī)?？刭M將加速普及，潛在市場規(guī)模達千億級別,。
上市公司中,，海虹控股已與180多個地級市醫(yī)保局簽訂協(xié)議，進行醫(yī)?？刭M審核,；衛(wèi)寧健康積極布局醫(yī)保控費業(yè)務,，已與山西醫(yī)保中心等地合作,。
去年，萬達信息,、東軟集團,、中國平安等也紛紛搶占市場，與多家省市簽訂協(xié)議升級醫(yī)保管理系統(tǒng),。
海虹控股下屬的中公網(wǎng)2015年9月和10月分別與湛江和岳陽簽訂了第三方服務委托協(xié)議,，對兩市的基本基金進行審核、支付,、評價以及參保人服務,。
《第一財經(jīng)日報》在杭州、金華,、岳陽等地調(diào)查時發(fā)現(xiàn),，政府的迫切需要激發(fā)了潛在商機，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)紛紛引入專業(yè)的第三方公司,，聯(lián)合共建智能監(jiān)控平臺,，在不動用醫(yī)保基金一分錢的條件下,，對于建立合理控費機制和抑制道德風險產(chǎn)生良好的效果,。
但是，囿于相關(guān)政府采購法律法規(guī)的限制,，地方財政所能支付的費用不足以彌補第三方公司的成本,，這塊市場的發(fā)展也遇到政府如何購買服務和第三方機構(gòu)盈利模式的瓶頸。
海虹控股副總裁上官永強告訴記者,，建立第三方支付評審中心是海虹互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的重要布局,，在代表支付方的基礎上,，海虹利用“互聯(lián)網(wǎng)+”在減少醫(yī)保基金跑冒滴漏的過程中,，還可以通過資源整合切實給參保人帶來實惠,。
長江證券一份研報稱，海虹PBM（醫(yī)療福利管理）的合理盈利點包括：一是醫(yī)?？刭M審核“小助手”的服務費——根據(jù)醫(yī)?；鹨?guī)模的不同，收取地級市統(tǒng)籌單位50萬~300萬的年服務費,。
二是在湛江模式中,，醫(yī)保基金全權(quán)管理“管家”的服務費,，保守預計理應獲得千萬量級的年服務費等等,，研報預計PBM業(yè)務市場空間測算超過12.3億元的年服務費收入。
然而,，第三方醫(yī)保智能監(jiān)控機構(gòu)所面臨的現(xiàn)實,，遠沒有研報所描繪的那么美好。
上官永強表示,，由于受到政府采購法規(guī)政策的影響,，醫(yī)保審核和第三方支付評審的服務費都無法納入政府預算，政府只能以軟件建設費用的名義一次性支付少量的數(shù)額,，這使得企業(yè)在這一業(yè)務上難以盈利,。
上官永強建議，將第三方機構(gòu)管理服務費納入日常財政預算,，對公共服務外包進行合理付費,。同時，針對多元化社會保障體系的發(fā)展趨勢,，政府相關(guān)部門應該研究多元化的支付方式和指標體系,，以滿足第三方社會組織在為商業(yè)保險機構(gòu)等提供專業(yè)化管理服務的同時，使其能夠獲得合理的業(yè)務收入,。
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